三现指导法在提高护士长不良事件分析能力中的应用

李凌燕 田三胜 刘红玲

（沧州市人民医院 沧州 061000）

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、无法预计到的或通常不希望发生的事件[1]。在鼓励不良事件上报的同时，如何将分析重点放在整个系统及过程改善方面，成为护理管理者研究的热点。所谓“三现”指的是“现场、现物、现实”，即发生问题的时候管理者要快速到“现场”去，亲眼确认“现物”，认真探究“现实”，并据此提出和落实符合实际的解决办法[2]。我院自2018 年1 月采用三现指导法，针对性指导科室不良事件分析，着重引导分析系统层面、管理因素、环境因素的综合成因，逐步提高护士长的事件分析水平，提高不良事件讨论会的组织能力，从而寻求事件根本原因，避免同类事件再次发生，更能系统分析护理管理中的隐患，以便有效地进行不良事件的规避管理。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

本院为集医疗、教学、科研为一体的三级甲等综合医院，现开放床位2832 张，全院共有护理单元96 个，护理人员1768 人。于2018年采用三现原则指导法，对护理不良事件进行现场指导，分别统计实施前后1 年内不良事件数据。

1.2 方法

实施前采用传统电话沟通方法，实施后采用三现指导法，具体如下：

1.2.1 护理部成立指导小组

分管质量副主任任组长，成员包括质控组护士长及干事共6 人。小组成员共同学习不良事件管理制度、根本原因分析法等知识，使指导同质化。明确小组职责及分工，将全院护理单元划分3 个区域、分3 组进行不良事件管理。对发生的不良事件进行专人审核、现场指导、追踪反馈，提出整改意见，使上报事件得到同质、高效的分析与处理。

1.2.2 对全院护士长进行护理不良事件管理培训，使大家知晓管理理念和基本流程。

1.2.3 各护理单元发生不良事件后，护士长收集事件相关资料，深入调查事件当事人、在场人员；确认事件发生的时间、地点；调查使用的仪器设备；查看病历、工作流程；保存当时的物证资料等。按事件发生的时间顺序详细描述每一个过程，必要时询问患者，保证全面还原场景。护士长或当事人在24h 内网络填报不良事件报告表，提交质管办。

1.2.4 护理部接收分派事件后阅读上报表，对描述缺陷及事件疑惑形成小组指导意见。2 个工作日内到发生科室访谈，访谈方式为面对面交流。在访谈过程中，对潜在问题进一步扩大追查，以确定是个别问题还是系统问题，对预先设定好的问题引导诉说，听取护士长对不良事件的分析导向，并适时进行点评与讨论。

1.2.5 护士长结合指导意见，召开科室分析会，用流程图汇报，使每名成员将关注焦点集中于事件整个过程，从制度、流程、培训、落实、人力、排班等查找问题的关键点，利用鱼骨图或根本原因分析等质量管理工具从结构面、过程面及结果面进行详细追踪分析[4]。制定整改措施，针对系统缺陷问题，加强护士安全意识及风险意识教育。

1.2.6 护理部按时限追踪科室整改效果，对每例事件提出的整改措施进行临床追踪，督促科室执行。尤其针对不良事件修订或制定的工作规范或流程，在下月初及时督促科室落实整改或实施，以求弥补系统缺陷，避免类似事件发生。

1.3 评价标准

将2018 年1-12 月与2017 年1-12 月上报护理不良事件根本原因构成比及系统改善率进行对比。

1.4 统计学处理

采用SPSS17.0 进行统计分析，组间比较采用t 检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实施前后不良事件根因原因的构成比，差异无统计学意义。见表1。

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实施后科室系统改善率高于实施前，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

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3 讨论

3.1 有效提升护士长不良事件分析能力

三现指导转变了护士长不良事件的处理态度，不仅仅从护士个人身上寻找原因，同时还要找系统存在的缺陷和漏洞，不良事件分析思路更清晰，组织分析会亦能准确把握方向，引导护士充分讨论，利用流程图、鱼骨图或根因分析法等工具查找问题关键点，然后完善系统，从而确保护理质量安全[3]。表1 显示，三现指导法应用前后，不良事件根因构成比无统计学差异，但应用后针对根本原因制定或修订的工作规范比例显著提升。

3.2 转变护士长管理理念

近年来，护理部按照《医疗安全不良事件上报制度》管理不良事件，临床不良事件上报行为明显增加，在工作场所创造了一种安全文化氛围。在鼓励上报的同时，如何引导护士长科学认识、系统分析存在问题成为管理难点[4]。三现指导着眼于改进系统，而不是惩罚个人，从而也使护士长理念由“过错在个人”转变为“过错在系统”；当错误发生后，事情的关键不是追究谁犯了这个错误，而是弄清系统出了什么问题以及为什么出现问题。

3.3 改变不良事件指导方式

遵循现场、现物、现状三原则，把事件现场看作问题发生的根源，与发生问题的当事人进行确认，有形有据，哪个环节发生了问题，对什么造成影响。改变以往电话沟通指导的方式，深入了解事件的真实性，挖掘事件背后的管理缺陷。

综上所述，患者安全是护理管理者极度关注的问题，三现指导不良事件分析，是以“患者为中心”的视角来评价临床护理工作，从患者角度检视护理的全过程；引导护士长转变理念，将重点放在系统或过程层面，提升事件分析能力。此外，不良事件的现场管理和理念引导，在营造医院安全文化方面起着一定作用。“个体错误”放大到“系统缺陷”，护士卸掉思想包袱，自觉自愿地思考患者安全问题，并有如何去解决的愿望，体现出一个护理工作者维护患者安全的素质和责任感。因此三现指导作为解决现场问题的有效方法可以广泛应用。