局部麻醉下无管化微创经皮肾镜取石术的疗效评价

龙大治，熊思清，傅恩君，文中华，鲁小民，黄冬莲，李晓飞

（吉安市中心人民医院 泌尿外科，江西 吉安 343000）

上尿路结石是泌尿外科最常见疾病之一。随着技术的完善以及设备的发展，对直径大于2 cm 的上尿路结石特别是鹿角型结石，微创经皮肾镜取石术（minipercutaneous nephrolithotomy，MPCNL）已成为首选术式[1]。近年来，快速康复外科概念已逐渐被人们接受，超微经皮肾镜取石术（super-mini-PCNL，SMP）以创伤更小、痛苦更小、恢复更快的优势在非复杂肾结石的治疗中得到了很好的应用[2-3]。但常规MPCNL或SMP，一般需采用全身麻醉或椎管内麻醉，常规MPCNL 术后需留置肾造瘘管和双J 管，而且SMP 的适应证相对局限且需特殊器械，存在术后住院时间长、治疗费用高等缺点。本文将局部麻醉下施行无管化MPCNL 与同期常规MPCNL 进行比较，评价该技术的安全性、可行性和疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年5月-2019年9月本院收治的肾结石及输尿管上段结石患者278 例。其中，男127 例，女151 例，年龄21～75 岁。研究组在局部麻醉下施行无管化MPCNL（A 组，n=133），对照组同期采用常规MPCNL（B 组，n=145 例）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见 表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 病例入选标准

结石直径不超过3 cm；结石远端无梗阻；术前检查无肾积脓及严重尿路感染；仅一个皮肾通道且建立过程顺利；术中无穿孔和大出血；镜检无结石残留；无明显邻近脏器损伤；手术在60 min 内完成。所有患者术前经泌尿系腹部平片（kidney ureter bladder，KUB）、静脉尿路造影（intravenous urography，IVU）、彩超和CT 确诊。合并糖尿病、高血压和尿路感染的患者，术前给予相关药物治疗。

1.3 治疗方法

A 组术前30 min 肌注50 mg 盐酸哌替啶和25 mg盐酸异丙嗪，双氯芬酸钠栓50 mg 塞肛。常规截石位下逆行输尿管插管，再改俯卧位。B 超确定穿刺点及方向，2%利多卡因15 mL 局部浸润麻醉。B 超引导下穿刺并扩张皮肾通道至14F 或18F，留置负压吸引外鞘。置入Fr 8/9.8 输尿管镜寻找结石，予以钬激光碎石，间歇负压吸引清石。镜检无残石后，留置双J管（如果结石远端无梗阻、无炎性息肉等，则不留置双J 管）。降低水压，直视下观察皮肾通道无活动性出血后，直接拔除外鞘。术中常规心电监护，术后疼痛程度通过疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评估。B 组手术方法与A 组相同，但是在全身麻醉或腰硬联合麻醉下进行，且均由同一医疗组医生完成。根据结石直径、出血量以及患者生命体征变化等情况，确定手术时间。术后再次通过VAS 评分及镇痛药的需求评估疼痛程度，并复查KUB 或者CT 确定结石清除率。

1.4 统计学方法

使用SPSS 14.0 统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以例（%）表示，行χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均顺利完成手术，其中A 组有28 例未留置双J 管。两组患者结石直径、手术时间、结石清除率及并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；A 组患者均在单通道下、60 min 以内完成手术，术中耐受良好，VAS 评分（3.8±3.0）分。A 组术中血压变化、术后VAS 评分、镇痛药需求及术后住院时间均明显低于B 组（P＜0.05）。见表2。A 组10 例术后发热、4 例有肾绞痛症状、4 例出现尿外渗；B 组12 例出现术后发热、9 例有明显肉眼血尿，均给予加强抗感染或加用镇痛药等处理后治愈。术后随访3～40 个月，两组患者均未出现肾周感染和尿囊肿等严重并发症。

表2 两组患者手术情况比较Table 2 Comparison of the operation situation between the two groups

3 讨论

MPCNL 已广泛用于上尿路结石的治疗，但常规MPCNL 多采用全身麻醉或椎管内麻醉，增加了麻醉风险及患者经济负担；术后肾造瘘管和双J 管的留置，增加了患者疼痛和出血的风险[4]。近年来，快速康复外科理念逐渐被大家所认可，如何在保证MPCNL 手术安全与效率的同时，最大程度地缩短围术期时间及加速术后康复，是广大泌尿外科医师共同努力的方向[5]。

目前，在MPCNL 的使用中，全身麻醉或椎管内麻醉仍是绝大多数术者选用的麻醉方式。全身麻醉主要适合于结石体积大和手术时间长的患者，术中麻醉管理比较方便，但全身麻醉术前需较长时间禁食禁饮，且术后容易发生与肺部有关的并发症；椎管内麻醉虽然费用更低，但容易出现低血压、恶心呕吐、局部麻醉药毒性反应，甚至全脊麻等麻醉相关并发症[5-6]。本研究对照组145 例患者行全身麻醉或椎管内麻醉，其中21 例（14.48%）在麻醉后特别是采取俯卧位时，血压较基础值明显下降；而行局部麻醉的10 例（7.52%）患者血压轻度下降，其余病例血压波动不明显（P＜0.05）。ECKE 等[7]和LI 等[8]认为，局部麻醉下行MPCNL 操作简单方便，经济实用，术前术后饮食不受限制，对患者消化系统影响较小。此外，局部麻醉下MPCNL 的适应证比较广，尤其对于高龄、基础疾病较多者优势更明显。

近年来，有学者尝试无管化MPCNL（无肾造瘘管），甚至完全无管化MPCNL（无双J 管和肾造瘘管）[9-12]。目前，大多数学者认为，无管化MPCNL仍需依赖术者娴熟的手术技巧，且有严格的适应证。SEBAEY 等[13]认为，MPCNL 是否无管化取决于术中有无大出血及结石清除率。MOOSANEJAD 等[14]研究了44 例完全无管化PCNL 和40 例标准PCNL 患者的临床资料，认为完全无管化PCNL 安全有效。ZHAO等[2]将首创并命名的SMP 应用到ESWL 和软镜治疗失败的小于2.5 cm 的肾结石患者中，实现了完全无管化，更加微创、痛苦更小、恢复更快。选择的病例实行无管化MPCNL 与术后并发症无正相关性，且能减轻患者因造瘘管摩擦引起的疼痛及造瘘管相关的并发症，提高术后舒适性，促进快速康复。

结合国内外学者的研究及大样本MPCNL 经验，笔者成功对133 例有适应证的患者在局部麻醉下施行无管化MPCNL（其中28 例行完全无管化MPCNL），在术中血压变化、术后VAS 评分、镇痛药需求及术后住院时间等方面较常规MPCNL 有明显的优势，疗效满意。

在实施局部麻醉下无管化MPCNL 时，笔者的体会如下：①结石宜相对集中，预期单通道能完成且碎石取石时间在60 min 内，结石分散则术中内镜摆动角度过大，增加患者疼痛感，且易撕裂盏颈增加出血风险，本组病例术中VAS 评分7 分以上者9 例，均为多发结石相对分散者，如手术时间超过60 min 或需多通道手术，术中视患者疼痛耐受情况，可适当静脉给予止痛、镇静药物，本组病例均为单通道且在60 min 内完成碎石取石手术，术中未出现无法耐受疼痛者；②积水不宜过重：重度肾积水虽穿刺建立皮肾通道简单，但术后无管化往往易出现尿外渗；③重视模拟手术体位训练，术前对患者加强护理宣教，可以帮助消除患者的紧张情绪并提高术中适应性；④盐酸哌替啶对减轻肾脏疼痛效果较好，但少数患者会出现头晕等症状，配合异丙嗪肌注，可减少副反应；利多卡因浸润麻醉对减轻经皮肾穿刺、扩张引起的疼痛效果较好，同时应用双氯芬酸钠栓塞肛可以达到很好的镇痛效果；⑤采用超声引导下V.I.P 原则，精准穿刺并尽可能建立较小的皮肾通道，最大限度以最小损伤实现最大程度的取净结石[15]；⑥传统观点认为，肾造瘘管作用主要是压迫止血、外引流和便于二期取石手术，本文在大样本MPCNL 研究中发现，肾造瘘管往往无法有效压迫穿刺通道止血，反而增加了术后因患者活动摩擦出血的可能性，所以在手术顺利无大出血且内引流通畅、镜检无明显结石残留、无需为二期取石留通道的情况下，笔者常规不留置肾造瘘管；现代观点认为，只要输尿管正常，就完全可以给患者带来良好的引流效果；本组28 例采取完全无管化处理，结石远端无梗阻、无炎性息肉。

综上所述，尽管本组病例数较少，但研究初步表明，对有娴熟经皮肾镜手术经验的术者，严格选择病例，再实施局部麻醉下无管化MPCNL，此技术疗效确切、安全可行，充分体现了快速康复外科的理念，术后疼痛轻、恢复快，降低了麻醉相关并发症发生风险，减少了住院费用，值得临床推广应用。