健骨丸结合局部热敷治疗踝关节骨折的疗效

陈兵 王茂丽 林占军 安勤德 董博 王涛

摘要 目的：观察健骨丸结合局部热敷辅助常规内固定术治疗对踝关节骨折患者的疗效。方法：选取2016年1月至2017年12月广元市中医院收治的踝关节骨折患者141例作为研究对象，按照不同的治疗方案分为对照组（n=69）和观察组（n=72）。经过21 d的治疗，分析患者股转换标志物与血流变指标的变化。结果：经过治疗后2组患者中医证候积分、视觉模拟评分（VAS）、血液流变学指标、β-I型胶原羧基端肽（β-CTx）、N-端骨钙素（N-MID）、总Ⅰ型胶原氨基端延长肽（T-PINP）均较治疗前改善，其中观察组改善较对照组明显，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：健骨丸结合局部热敷辅助常规外固定治疗对踝关节功能的恢复效果明显，大幅度减轻康复期患者伤口部位疼痛，对骨折所引起的骨质疏松与静脉血栓形成也起到了保护预防的作用。

关键词 踝关节骨折;健骨丸;局部热敷;常规外固定;骨转换标志物;血流变;AOFAS评分;视觉模拟评分

Abstract Objective：To observe the curative effects and related index changes of Jiangu Pill combined with local hot compress combined with conventional internal fixation in the treatment of ankle fracture.Methods：A total of 141 cases in Sichuan Guangyuan Traditional Chinese Medicine Hospital，were divided into a bone-strengthening group （n=72） and a control group （n=69） according to different treatment schemes.After 21 days of treatment，the changes of femoral conversion markers and hemorheological indexes were clinically analyzed.Results：After treatment，the TCM syndrome score，VAS，hemorheological index，β-type I collagen carboxyl terminal peptide （β-CTX），N-terminal osteocalcin （N-MID） and total type I collagen N-terminal lengthening peptide （T-PINP） in the 2 groups were improved as compared with those before treatment，and the improvement in the observation group was more obvious than that in the control group （P<0.05）.Conclusion：Jiangu Pill combined with local hot compress combined with conventional external fixation has obvious effects on the recovery of ankle function and greatly reduces the wound pain of convalescent patients.It also plays a role in the protection and prevention of osteoporosis and venous thrombosis caused by fracture.

Keywords Ankle fracture; Jiangu Pill; Local hot compress; Conventional external fixation; Bone turnover markers; Hemorheology; AOFAS score; VAS score

中圖分类号：R242;R684文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.13.027

踝关节骨折具体指的是构成踝关节的一个或多个骨骼部分因为外力因素遭到破坏。踝关节骨折的范围可以从一根指骨的简单断裂，影响正常走路，到多处骨折，导致脚踝偏离原位，并且在短时间内无法施加任何重量。脚踝的不稳定性与踝关节相关骨骼部分破碎程度有直接关系[1]。因为踝关节周围包括韧带，软骨，以及血管神经等，因为受伤时很容易引起与之相关的合并损伤。踝关节骨折并没有特定的年龄范围划分，任何人都有可能发生，相对于正常人，骨质疏松症患者的概率更高。据不完全统计，在过去30～40年间，踝关节骨折的数量和严重程度持续增加，因此在临床治疗方面也逐渐引起医生患者的重视[2]。针对该症状的检查，主要依靠X线判断患者踝关节的稳定性，例如稳定性踝关节一般采用外固定保守治疗，不稳定性踝关节需要实施内固定术治疗。研究表明，踝关节骨折因其严重限制患者的活动，术后可能引起下肢深静脉血栓及骨质疏松[3]。为此，我们针对需要实施内固定术治疗的踝关节骨折患者，采用健骨丸结合局部热敷的方法，临床观察患者股转换标志物和血液流变学指标变化。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2017年12月广元市中医院收治的踝关节骨折患者141例作为研究对象，按照不同的治疗方案分为对照组（n=69）和观察组（n=72）。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 诊断标准 1）临床症状符合踝部肿胀、踝部疼痛、皮下有瘀斑、失去行动力，以及足内翻或外翻畸形。2）X线检查判断患者骨折是否移位，没有移位一般采用外固定保守治疗，移位骨折则需要实施内固定术治疗。3）X线检查受伤部位有无伤及周围韧带软骨，甚至血管神经等[4]。

1.3 纳入标准 1）完全符合病例诊断标准，且患者经X线检查判断为移位骨折。2）未发现其他合并损伤。3）本研究均在患者及家属支持下进行。4）患者术前检测未发现骨质疏松症。5）所有患者均符合新鲜闭合性踝关节骨折[5]。

1.4 排除标准 1）患者的踝关节损伤经X线检查未发现骨折症状。2）患者对本次临床药物成分有过敏反应。3）患者属于稳定性骨折，不需要实施内固定术治疗。4）经检测发现患者骨折是由于骨质疏松引起的。5）踝关节骨折伴随周围血管神经等并发症患者[7]。

1.5 脱落与剔除标准 失访者;治疗依从性差者;同时参加2个及以上临床研究者。

1.6 治疗方法 给予所有患者常规内固定术治疗踝关节骨折，包括全身麻醉，以及將骨头固定在正确位置。术后24 h内停止使用止疼药与抗生素，并在住院恢复的21 d内接受骨折术后常规康复锻炼，和补充钙质。观察组患者在此基础上额外服用健骨丸（陕西紫光辰济药业有限公司，国药准字Z61020653），2次/d，4片/次。观察组患者冰敷期结束后，增加局部热敷，包括用加热过的暖袋敷治患处，2次/d，20 min/次。

1.7 观察指标

血流变指标检测[8]：采集患者治疗前直至治疗结束的空腹静脉血样，提取血清检测患者全血高切黏度，全血低切黏度，血浆比黏度，以及纤维蛋白原指标，当血液黏度变大时，血液流动性变差，容易引起深静脉血栓。

1.7.1 骨转换标志物检测 采集患者治疗前直至治疗结束的空腹静脉血样，提取血清检测患者β-I型胶原羧基端肽（β-CTx）、N-端骨钙素（N-MID）、总Ⅰ型胶原氨基端延长肽（T-PINP）水平。

1.7.2 中医证候积分 根据《中医骨伤学》，对踝关节骨折患者的中医证候进行量化，以症状严重程度量化为0～4分。观察维度分别是踝部肿胀，踝部疼痛，皮下瘀斑，足内翻或外翻畸形。

1.7.3 美国矫形足踝协会评分系统（AOFAS）和疼痛视觉模拟评分（VAS） 采用AOFAS计算患者治疗前与治疗后踝关节功能变化，以关节功能作用程度量化为0～100分。采用VAS评分计算患者治疗前与治疗后疼痛指数，以疼痛程度量化为0～10分[9]。

1.8 疗效判定标准 临床疗效的评价依据Mazur踝关节评价分级系统，大于92分为优，患者踝关节无肿痛，正常步态，活动自如;87～92分为良，患者踝关节轻度肿痛;65～86分为中，患者踝关节活动时肿痛;小于65分为差，患者行走或静息痛，跛行，踝关节肿胀[10]。

1.9 统计学方法 本次临床分析结果依靠CHISS 1.0统计软件检测健骨丸结合局部热敷辅助常规内固定术治疗对踝关节骨折患者的疗效，以及患者骨转换标志物β-CTX、N-MID、T-PINP和血流变指标变化。方差分析用于重复测量踝关节骨折患者治疗后3个时间点的计量资料以均数±标准差（±s）表示，用t检验。计数资料以百分率比较，用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者全血高切黏度、全血低切黏度、血浆比黏度和纤维蛋白原比较 治疗前2组全血高切黏度，全血低切黏度，血浆比黏度和纤维蛋白原差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后2组3个时间点重复测量组间全血高切黏度，全血低切黏度，血浆比黏度，以及纤维蛋白原差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 2组患者骨转换标志物β-CTx、N-MID和T-PINP比较 经过21 d的治疗，β-CTx、N-MID和T-PINP水平均有不同程度的降低。观察组患者各项指标明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 2组患者中医证候积分比较 治疗前2组中医证候积分差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后2组中医证候积分差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 2患者组AOFAS、VAS评分比较 治疗前2组AOFAS、VAS评分差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后2组AOFAS、VAS评分差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3 讨论

踝关节在中医学的定义为“下至踝骨、骨之下，足跗之上，两旁突出之高骨也”[11]。病因包括外在条件导致的血溢脉外，阴虚湿重，局部脉络受损。并且骨折手术会损伤元气，使患者肝肾亏虚，肌缩痉挛，不通则肿。现代医学中，踝关节包括脚踝的3个关节与脚部20多块骨头，主要负责跖屈和背屈，发挥一个恒定的传感作用，类似于地形导航[12]。踝关节依靠脚踝狭窄的直角结构来缓解人体每一次脚踩在地上时体质量对它产生的压力[13]。胫骨位于腿的内侧或内侧，腓骨位于腿的外侧或者侧面，胫骨和腓骨的远端也分别称为内侧和外侧踝骨[14]。因此一些胫骨远端骨折可能涉及踝骨的后部，也称之为后踝骨折。临床检查方面，主要依靠X线检查判断患者踝关节的稳定性，例如稳定性踝关节一般采用外固定保守治疗，不稳定性踝关节需要实施内固定术治疗[15]。稳定性意义在某些类型的骨折中，代表碎片仍能正确排列。非稳定性损伤指的是骨碎片移位而不对齐。骨折内固定术是指物理重新连接骨骼的方法，涉及外科医生将骨头固定在正确位置的特殊螺钉，板，棒，线或钉子。内固定术可以防止骨骼异常愈合，保证恢复时原本移位的部分正确对齐。本研究观察组72例患者行健骨丸结合局部热敷辅助常规内固定术治疗，对照组69例患者单纯行常规内固定术治疗。踝关节骨折造成患者暂时性失去行动力，术后长时间躺在病床上，活动受到限制，引起废用性骨质疏松。主要因素表现在下肢功能废用或者局部制动引起骨钙流失，骨密度降低，最终骨量不足导致骨质疏松症状。废用性骨质疏松患者在骨折时并未检查出有骨质疏松迹象，直到术后恢复中期或者后期再检查时，才会发现明显症状。术后常规的康复训练和补充钙质都能起到一定的预防作用。骨转换标志物是骨合成与分解代谢过程中的代谢产物，反映成骨细胞活动和骨形成，是目前临床诊断患者骨质疏松相关指标变化的重要依据。

健骨丸最早起源于清代《沈氏尊生书》的换骨丹，后针对其药方中药材的加减，才有了现在的健骨丸。健骨丸淫羊藿其味辛甘，性温，入肝、肾经，补肾壮阳，祛风除湿;肉苁蓉味甘、咸，性温，归肾、大肠经，补肾阳，益精血，入肾生髓。二药共用补肾之元阳，辅助补阴之君药，共取阴中求阳，少火生气之功，阴阳并补[16]。骨碎补其味苦，性温，归肾、肝经，补肾强骨，续伤止痛;鹿衔草味甘、苦而性温，归肝、肾经，祛风湿，强筋骨，止血，补骨镇痛。以上四味，辅助君药补益肝肾，强筋健骨，共为臣药[17]。主要作用于关节部位炎性反应，腿脚不好造成的行动不便和筋骨无力等。与局部热敷在中医学上均是较为普遍的骨科治疗方法。局部热敷属于中药热敷的方式之一，是比较常见的外治疗法，使药物更有效地经皮肤吸收，以达到行气活血、散寒止痛、袪瘀消肿、温经通络等作用。局部热敷还可以让药物直接在伤患部位吸收，直达病所，避免了口服时吸收的不确定因素[18]。本研究发现观察组治疗后检测骨转换标志物相关指标变化明显，有力的證明了行健骨丸结合局部热敷对患者术后骨转换标志物的作用。此外，踝关节骨折术后可引起下肢深静脉血栓。其病理机制与废用性骨质疏松相似，术后长时间躺在病床上，下肢制动导致的血液循环缓慢，因此产生凝血性物质，最终演变为血栓。关于检测患者血液成分变化，临床上较常用血流变学检查，例如血液黏度变大时，血液流动性变差，容易引起深静脉血栓。2组踝关节骨折患者治疗期间检测血液流变学指标，观察组患者下降幅度显著优于对照组。经临床实验结果证明健骨丸结合局部热敷能够有效的促进血液流动，降低血液黏度及凝滞性，改善患者的血流变水平。根据《中医骨伤学》，我们分析患者中医证候积分变化，还采用AOFAS计算患者治疗前与治疗后踝关节功能变化，VAS计算患者治疗前与治疗后疼痛指数。治疗后，各项指标对比观察组患者的恢复效果明显，证明健骨丸结合局部热敷对踝关节骨折患者的治疗优势。本研究发现，健骨丸结合局部热敷辅助常规内定治疗对踝关节功能的恢复效果明显，大幅度减轻康复期患者伤口部位疼痛，促进血液流动，降低血液黏性及股转换标志物β-CTx、N-MID、T-PINP水平均有显著作用。

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（2018-07-03收稿 责任编辑：杨觉雄）