人工血管置换术 拯救腹主动脉瘤先兆破裂患者

□ 文/罗 红 副主任医师 荆州市第一人民医院

湖北松滋市87岁的覃老汉（化名）早晨起床后突感腹部剧痛，无法忍受。其子女将老人送往当地医院急诊科就诊。经过腹部CT显示，老人的腹部有一个巨大的包块，直径大约9厘米，初步诊断为腹主动脉瘤。

腹主动脉瘤一旦破裂，喷涌而出的鲜血将在3分钟内瞬间流完，病人死亡率极高。当地医院立即将病人转送到荆州市第一人民医院介入血管外科。经急诊增强CT检查，覃老汉确诊为“先兆性破裂性腹主动脉瘤”。正常人的腹主动脉血管直径约为1.5厘米，而覃老汉却达9厘米，且部分瘤壁内膜已经撕裂，血液外渗！剧烈的腹痛预示着他的腹主动脉瘤已经濒临破裂的边缘，这个“人体内的炸弹”随时都有可能会“爆炸”。

先兆破裂性腹主动脉瘤的手术治疗，有微创介入和人工血管置换术两种。微创介入需在血管内置入支架，但医院无储存支架，需要从医药公司调货；而覃老汉病情危急，不能等待，只能选择人工血管置换术。可开放手术创伤太大，老人已是87岁高龄，还有严重脊柱侧弯、双肺支气管扩张、右肺三分之一毁损等多种基础疾病，手术中稍有不慎，老人随时可能死在手术台上。

“生命重于一切。即使有再大的困难、再大的风险，只要还有一线希望，我们都不能放弃！”介入血管外科手术团队决定为老人实施开放手术。为防止术中大出血，术前从左侧手臂肱动脉入路，于腹主动脉瘤上方预置一个阻断球囊。在完全离断腹主动脉瘤时，如果止血钳仍不能止血，则立即打开球囊止血，相当于上了一份“双保险”，手术医生可以安心地继续手术，不用担心致命的大出血。

打开患者腹腔，只见腹腔内部分肠道致密粘连。后腹膜腔巨大的瘤体周围已经出现血肿渗透，瘤体扩张累及到两侧髂动脉，随时都有破裂大出血的致命危险。经手术小组台上讨论后，考虑到左侧髂总及髂内外动脉均已呈瘤样扩张，为确保手术安全，决定结扎左侧髂总、内、外动脉，行人工血管—双侧髂总、髂外动脉吻合术。经过5小时的手术，腹主动脉人工血管置换术顺利完成。覃老汉从手术室转到神经重症监护室。

手术3天后，老人恢复平稳，被转回介入血管外科病房。再经过10天的术后治疗与护理，老人终于平安出院。

什么是腹主动脉瘤

以横隔膜为界，主动脉被分为胸主动脉与腹主动脉（见图1）。腹主动脉就是人体腹部的大动脉。而腹主动脉瘤是人体的腹主动脉由于某些原因而扩张并膨胀达到一定程度，所引起的一种疾病。

腹主动脉瘤大家还比较陌生，但这种病实际上并不少见。爱因斯坦、李四光得的病就是腹主动脉瘤。腹主动脉瘤并非肿瘤，它是腹主动脉内膜破裂，形成夹层，血液在血管的内外膜之间积存，导致血管像气球一样扩张（见图2）。如果腹主动脉突然增大并扩张到一定程度，很有可能破裂并引起致命的大出血，就好像是把气球吹破了。

腹主动脉瘤破裂的患者死亡率可达90%以上。因此，医学界也把腹主动脉瘤叫做人体内的“定时炸弹”。腹主动脉瘤多见于老年人，特别是患有动脉粥样硬化的人，在65岁老年人中，发生率约8%。

多大的动脉瘤会有危险

腹主动脉扩张到多大可称之为动脉瘤，而瘤体具体到多大会有危险呢？一般来说，腹主动脉瘤的管径要比周围正常的血管大一倍及以上。正常的腹主动脉血管直径大概有1.5厘米到1.8厘米，大于该数值的一倍就称之为动脉瘤了。如果继续扩大，接近4～5厘米或以上，那么危险性就很大了。目前国际上的标准是，如果动脉瘤接近5厘米，或者说动脉瘤不到5厘米，但扩大速度比较快，半年增加7毫米，那么就比较危险了。因此，如果动脉瘤增长速度比较快，或者大小接近5厘米，就应该及时求医。另外，女性患者即使动脉瘤直径＜5厘米，也需要积极治疗。

腹主动脉瘤有什么症状

腹主动脉瘤早期，或者在没有达到一定程度的情况下，一般没有症状。直径4厘米以下的腹主动脉瘤，瘤体破裂的危险性相对小，病人没有明显的症状和太多的痛苦，仅仅是偶然间会摸到腹部有一个跳动的包块。因而早期通常不容易发现。随着动脉瘤增大，就会出现明显的症状了。

第一个症状是疼痛。当疼痛加剧时，往往预示着动脉瘤马上要破裂，甚至已经破裂，那时就为时已晚了。有时候病人会感觉到丝丝隐痛，这是因为包块大了，顶在那儿不舒服。直径较大的腹主动脉瘤，外壳变得很薄，按压也会有疼痛的感觉。

另外一个症状是动脉栓塞。由于血管局部膨大，血液流动时就会产生涡流；这个涡流会造成动脉壁内层形成血栓，这就是医学上所谓的附壁血栓。这些血栓一旦脱落，就会随着血流流向下肢，造成下肢动脉的栓塞。病人会表现为突然的下肢疼痛，甚至走不了路。有的病人就是因为下肢缺血才发现腹主动脉瘤的。所以多数动脉瘤是病人自己偶尔发现的，也有一些病人的动脉瘤是在正常体检过程发现的。比如查体做肝胆肾脾B超，做腹部或盆腔CT检查，偶然发现主动脉鼓了一个大包。

腹主动脉瘤如何治疗

一般来说，3～4厘米以下、没有症状的腹主动脉瘤，可以不用手术，暂时保守治疗。保守治疗就是控制动脉硬化，改变不良的生活习惯，比如说戒烟、调整饮食结构、控制高血压等。同时，每半年到一年要做超声多普勒检查或CT检查，了解动脉瘤的进展速度以及大小变化情况。当动脉瘤已经达到5厘米以上，就要考虑采取外科干预。因为这个时候，动脉瘤破裂的概率比较大，危险性很高。

目前针对动脉瘤的外科治疗手段主要有两种。一个就是人工血管置换术。在腹部开一个大的切口，找到主动脉瘤，然后切除。这段缺失的主动脉用人造血管替代。人工血管置换术是目前最主要的治疗方法，治疗费用相对较低。

另一种外科的治疗手段就是近十几年来发展比较迅速的支架技术。通过在主动脉腔内放置一个带膜的大支架，来进行血管腔内的隔绝。所谓隔绝就是把这个支架放在血管里边，使得血液在这个支架内流动，而不对动脉瘤壁产生压力，防止动脉瘤继续扩张，这样就避免了动脉瘤破裂的危险。这个技术是一项比较新的技术，而且创伤比较小，仅仅需要在两侧大腿根部各切一个四五厘米长的小切口，就能够解决。这个手术需要在一个大型的造影机器下完成。这就叫腔内隔绝术，也叫腔内支架植入。