骨皮质剥脱术治疗非感染性股骨干骨不连的临床效果研究*

杨红胜，贺 军，潘显明，曾智谋，屈 波

成都医学院第一附属医院 骨科 (成都 610500)

骨不连是骨折术后并发症之一，临床上常将骨不连定义为受伤后9个月内未能愈合，且连续3个月愈合停滞的骨折，骨不连好发于四肢长骨。股骨干骨折术后骨不连发病率高达13.9%[1]。骨不连不经治疗干预一般不能自行愈合，漫长的治疗及愈合过程会使患者遭受更长时间的疼痛，承担更高的医疗费用，因此股骨干骨不连的治疗是骨科医生面临的一大难题[2]。目前，对于非感染性股骨干骨折术后骨不连临床处理方式报道较多，有在骨缺损处进行自体骨、异体骨或人工合成骨的移植、强化钢板、髓内钉动力化、外固定等[3]，但这些治疗方法均存在一定争议。本研究采用骨皮质剥脱技术并联合扩髓髓内钉及骨碎屑回植技术，治疗股骨干骨折术后骨不连临床效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013年5月至2017年6月成都医学院第一附属医院收治的股骨干骨折术后骨不连患者为研究对象。纳入标准：股骨干骨折行手术治疗后无感染超过9个月且无明显骨连接；经治疗或进一步观察3个月无进一步愈合倾向者。排除标准：感染性骨不连患者；软组织条件差，存在骨外露或内固定外露者；全身情况差不能耐受手术者；合并糖尿病、骨质疏松症、HIV患者及长期因其他原因口服激素治疗者。本研究通过成都医学院第一附属医院伦理委员会审核批准。所有入组治疗患者均签署知情同意书。共28例患者纳入研究，其中男12例，女16例。年龄26～63岁，平均47.5岁。骨不连发病时间9～18个月，平均13.9个月。首次手术方式为闭合复位髓内钉固定者12例，动力化后观察时间均在3个月以上，首次手术记录注明手术方式为切开复位钢板螺钉内固定者10例，闭合复位钢板螺钉固定者6例。将两组患者按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组14例。两组患者临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

所有患者均常规行患肢X线片及CT扫描检查，确诊为骨不连。查看局部软组织条件，并行血常规、血沉及CRP检测且均在正常范围内，排除感染性骨不连者，若术前有外支架固定，需去除外支架2周，确认外支架钉道无感染，全身条件符合手术要求者安排择期手术。

1.2.1 观察组 手术方式采用骨皮质剥脱技术并联合扩髓髓内钉及骨碎屑回植技术。取自体髂骨制备成植骨颗粒备用。取骨结束后，行手术操作。既往行切开复位者，可直接在原切口切开行内固定取出，行闭合复位者除常规行内固定取出术需于骨折断端做操作切口。操作过程中需注意在切口位置行直接达骨膜。剥离自骨折断端向远近端采用薄骨刀行骨皮质剥脱处理，剥离距离>5 cm，厚度2～4 mm，操作中需注意保护剥脱骨皮质骨膜，以保护血供。因骨折断端骨质较硬，剥脱皮质常呈指甲盖大小，剥离后形成环形，骨折端存在大游离骨块者，可不必切除，处理边缘硬化组织，保护游离骨块的骨膜及血供。剥脱骨膜后，处理骨折断端及硬化组织，怀疑病史中有局部感染可能者需取除组织行病理检查做有核细胞计数，确认少于5个/HP，排除局部感染。于扩髓髓内钉开口处开口，顺行或逆行对骨髓腔实施再通处理，注意采用纱布对扩髓后产生的骨碎屑进行回收，收集的骨碎屑与自体髂骨混合，若骨缺损严重可混合并加用同种异体骨植骨。扩髓结束后，在C型臂X线机辅助下安置髓内钉，必要时于远近端安置1～2枚poller钉利于复位和控制旋转。固定满意后，将备用的混合植骨材料植于骨断端行环形植骨，植骨完成后，将剥脱的骨皮质覆盖缝合，关闭切口。

1.2.2 对照组 取出内固定方式、硬化骨端和钻通骨髓等处理方案同观察组，但不行骨皮质剥脱，也不收集骨碎屑。常规取自体髂骨植骨，骨缺损严重者同样加用含脱钙骨基质(decalcified bone matrix，DBM)人工骨或同种异体骨植骨，对照组固定方式全部选择髓内钉内固定处理。

1.2.3 术后处理 常规抗生素使用24～72 h，引流管于24～48 h内拔除。术后3～5 d指导患者行功能锻炼，并使用连续被动运动仪(continuous passive motion, CPM)行膝及踝关节功能锻炼。术后4～8周开始扶双拐部分负重下地活动，具体完全负重时间需根据复查结果决定。

1.3 观察指标

围手术期情况(包括术中出血量、手术时间、住院时间、伤口愈合情况等)、骨不连影像学愈合时间和骨不连愈合率。骨愈合标准：原骨折部位疼痛消失，无纵向叩击痛，X线片显示至少3侧皮质有连续性骨痂生长，骨折线模糊或消失[4]。

1.4 随访

术后1年内每个月定期行门诊随访至骨折愈合；1年后每3个月随访1次(骨折不愈合者持续每个月复查，连续观察9个月以上不能愈合者则安排再次手术)；2年后改为6～12个月随访1次，专人负责电话提醒患者随访，并收集随访资料。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组围手术期情况比较

两组患者均顺利完成手术，无术中术后死亡，术后全部获得随访，随访时间12～26个月，平均15.5个月。观察组患者术中出血量和手术时间均大于对照组患者，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者住院时间8～15(11.82±2.43)d，对照组7～16(10.90±3.12)d，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后观察组1例患者出现伤口脂肪液化，伤口裂开，经后期清创愈合；对照组患者伤口均全部一期愈合，但两组伤口愈合情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 两组患者围手术期和伤口愈合情况比较

2.2 两组骨不连愈合时间和骨不连愈合率比较

观察组14例患者随访骨不连全部愈合，愈合率100.00% ，骨折影像学愈合时间为(6.55±0.83)个月。对照组患者12例骨折愈合，愈合率85.70%，影像学愈合时间为(7.92±1.74)个月。对照组2例患者骨折未愈合，于术后10个月和12个月选择再次手术。观察组患者骨折影像学愈合时间较对照组缩短，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。观察组愈合率高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 两组骨不连影像学愈合时间和愈合率比较

3 讨论

对于股骨干骨折不愈合的再手术固定方案，除了感染性骨不连可选择外支架固定之外，国内外研究[2-3]报道的固定方式几乎均是更改为髓内钉固定和(或)锁定钢板。关于钢板固定的研究[5-6]多被报道选择作为髓内钉治疗的辅助，多选择单皮质的短钢板，用以局部控制旋转使用。单独使用锁定加压钢板作为固定物治疗股骨干不愈合的研究[5,7]在国内报道较多，且取得了可观的治疗效果，认为钢板治疗骨折不愈合是一个有效的方法。但国外学者更多选择髓内钉固定，并认为锁定加压钢板在治疗骨折不愈合时失血较多、感染率高、骨折不愈合治疗成功率较更换髓内钉低等缺点[8-10]。

更换扩髓髓内钉治疗是传统的治疗骨不愈合的方法。其生物学效应和优势[11-12]包括：重扩髓可增加骨外膜血供，利于刺激新骨形成。扩髓也使封闭的骨折断端髓腔的内纤维软骨移除，利于血管穿过骨折间隙形成骨内膜骨痂。同时，基础研究[5]证实：扩髓产生的骨碎屑，含有丰富的成骨细胞和骨髓干细胞，可起到骨移植的作用，还有骨诱导作用，促进髓内愈合过程，利于不愈合及硬化的断端骨愈合。Shroeder等[13]报道，仅仅闭合扩治疗股骨髓内钉术后骨不连, 愈合率低于80%，提示单纯选择闭合扩髓髓内钉固定治疗股骨干骨折不愈合效果欠佳，但若配合植骨、扩髓、骨诱导因子等愈合率可达85%～100%。Steinberg 等[14]采用扩髓髓内钉治疗股骨干骨折不愈合16例，同时配合骨移植和扩髓后的碎骨裂或碎骨屑，结果15例患者愈合，平均愈合时间为16周。因此，建议采用扩髓髓内钉系统治疗股骨干骨折不愈合，并建议将扩髓后的骨碎块/骨碎屑加以利用，从而减少自体骨移植的使用。近年来，创伤骨科学者开始倾向于联合使用髓内钉及骨折部位植骨来达到高骨折愈合率，但即使骨折愈合率较高，延迟愈合或不愈合仍时有存在。对于股骨干骨折非感染性不愈合患者，笔者治疗团队倾向于使用髓内固定系统作为内固定选择，原因在于不论采用辅助何种治疗措施，除了断端再愈合的时间较长外，患者还存在部分骨皮质不连的可能性[9,13]；且临床研究也常见骨折不愈合治疗后断端骨皮质大部分发生良好骨痂连接和重塑，但并非360°骨痂均良好生长，即作为圆柱状的长骨断端仍存在力学缺陷区域，在此情况下髓内固定系统较接骨板系统力臂更短，可良好分散应力，起到更好的力学支撑和防止内固定疲劳断裂风险。

骨皮质剥脱术是将骨不连处的骨皮质或硬化骨痂采用锋利骨刀进行薄层剥离，但需保证不使剥离的骨片与骨膜、周围肌肉甚至纤维组织等分离，这样就能保持剥离骨块的良好的血运，同时骨皮质或骨痂被剥离成数枚小骨片，增加接触面积，缝合时使其重新包裹骨折断端，相当于丰富的带血管移植骨重新包裹断端，一定程度上起到了自体骨移植作用，其丰富的血运可启动骨的正常修复过程，刺激骨折处形成更多的新鲜骨痂，促进骨不连愈合[15-16]。生物力学研究[17]结果也提示，骨皮质剥脱术可使骨折端保持良好的生物力学刺激，增强骨折端成骨能力，增加骨愈合概率，提高成骨质量。

尽管骨皮质剥脱术效果确切，但并未被完全推广使用，主要原因考虑为术中操作可能增加出血风险，与多数操作者在使用该技术时未能掌握其操作要点有关，使其效果未能完全被使用者重视。本研究总结本组患者实施骨皮质剥脱术成功经验，并结合国内外文献报道操作要点，简述如下：1)术前计划尤其重要，若决定要实施骨皮质剥脱术，则在行内固定取出，尤其是行钢板螺钉系统时，一定要尽量减少软组织剥离，不要过多剥离板钉系统周围的软组织，只要能把螺钉取出即可，取出钢板之前就要使用骨皮质剥脱技术，钢板下骨皮质剥脱后即可轻松取下钢板，碎骨块可轻柔通过钉孔即可与钢板分离，同时取出钢板时留置的骨皮质剥脱通道，还可作为周围组织剥脱的起点，利于其余部位皮质剥脱的实施；2)术前准备锋利骨刀，执刀要稳，剥脱时凿击力均匀，防止将骨膜剥掉。3)应从骨不连的中心依次向两端进行剥离，骨皮质剥离厚度为2～4 mm[18]，不应过厚，否则易导致新发骨折，剥离距离为距离断端至少5 cm[19]。4)清除骨不连处的纤维瘢痕组织、死骨及硬化骨要彻底，髓腔采用髓钻钻通至髓内明显出血。5)断端的硬化骨需保留。

综上所述，本研究观察组患者采用骨皮质剥脱技术，同时将扩髓获得的骨髓屑与自体骨、异体骨混合植骨于骨折断端，采用髓内钉固定，手术安全性好，未出现术中骨折。骨皮质剥脱术操作虽增加了手术操作时间、术中出血较对照组患者增加100 mL左右，但均在可接受范围，不会明显增加伤口愈合、感染等风险和导致输血事件增加。术后骨不连全部愈合，愈合率高于对照组，愈合时间较对照组缩短，差异均有统计学意义，证实骨皮质剥脱联合扩髓髓内钉及骨碎屑回植技术治疗股骨干骨折术后骨不连的临床效果确切，值得临床推广使用。但本研究患者数量较少，且为单中心研究，存在一定偏倚性，尚需数量更大的多中心研究进一步证实。