长护险护理服务中日比较研究

葛梦溪

摘要：在供给侧结构性改革的政策支持下，养老服务业的发展对促进经济社会转型和发展具有十分重要的作用。然而实际情况不容乐观，我国的老年护理服务业发展很不充分，难以满足规模巨大的老年人服务需求。本文通过比较日本介护保险服务体系以及上海市长期护理保险服务体系，得出我国需要在护理服务的人员培养、项目内容等重点推进，从而更好地将试点城市的方案推广到全国，让全国有需要的老人享受长期护理保险的服务。

关键词：长期护理保险  养老护理服务  比较研究

日本是亚洲发达国家中最早步入老龄化的。在1970年时，日本65岁及以上老年人口的比重就已经高达7.1%。随着日本人口老龄化的速度不断提高和加快，老年高龄人口的长期护理服务需求日益扩大和增加。但同时，家庭生育少子化的观念也导致了妇女平均生育率的下降，家庭的规模日趋小型化，老人往往无法在家庭中享受得到良好的长期家庭照护和医疗服务，因此对机构养老的需求加大，给日本政府的长期医疗和财政支出也造成了一定的政策压力，也极大地促使了日本政府对于社会保障的体系也进行了改革。2000年4月，日本国民政府开始了实施长期老年人护理社会保险，该险种已经成为除了基本养老保险、医疗保险、雇佣保险和工伤保险以外的日本第五大社会保险。

2016年，上海根据国家相关政策，发布《上海市长期护理保险试点办法》及相关文件，其作为全国长护险试点城市之一，于2017年1月1日起正式在徐汇区、普陀区、金山区展开试点。2018年1月起，上海在全市范围内推广长期护理保险。本文通过比较日本和中国试点城市长护险护理服务，从而为我国制度建立提供有益借鉴。

一、日本长护险护理服务现状

针对老年人的护理服务问题，日本政府和相关部门厚生劳动省对长护险制度进行了多方面的详细规定。本文主要分析了日本长护险护理服务的人员数量和质量、服务内容、服务时间、服务质量等内容。

（一）护理服务人员

护理员包括护理福利师、访问护理员两个种类。前者护理福利师要想在护理机构工作，首先必须参加长达2年的系统学习，然后通过努力取得资格认定，最在护理机构内从事技术性的护理服务，对老年人进行比较生活化的照护。1987年，中央福祉审议会联合企划分科会等制定了“福利相关人员的资格制度”，颁布了与护理员相关的《社会福祉士和介护福祉士法》。该法案规定护理员在上岗之前要经过系统的专业机构的培训，并在国家设立的考核机构进行检验，通过考核后方能获得护理认定资格，这样一方面保证了护理人员队伍的质量，另一方面保证老人能够接受专业的护理。

访问护理员，通常也成为家庭护理员或者家庭助手，他们需要在上岗前参加政府组织的培训，而且培训时间要高于50小时，然后通过考核后才能获得政府颁发的合格证书。厚生勞动省规定护理机构只能招录具有合格证书的员工。需要注意的是访问护理员想要上岗还得获得从业资格证书。首先想报名资格考试的人员要亲自去申请，参加政府统一组织的访问护理员培训班，参加考试并合格的人可以获得从业资格证书，然后到户籍所在地的相关部门办理注册手续，才有具备上岗的资格。访问护理员一般根据个人工作能力和工作内容的不同分为三个等级。一级护理员的要求最高，也称为高级护理人员，主要负责管理区域内其他护理员的工作，进行统筹与协调，需要时也会参与护理工作;二级护理员处于中间水平，也称为中级护理人员，能够胜任所有的护理服务工作;三级护理员的要求最低，是初级护理人员，能够处理一般性护理服务工作以及做一些家政工作。

长期支援家庭护理服务机构的从业人员一般包括长期支援家庭护理员（caremanager）及家庭支援护理员（caregiver，homehelper）。长期支援家庭护理员的主要服务范围和对象通常已经成功接受过长期护理服务等级的认定，负责为他们的家庭制定长期护理服务的计划，并与长期支援家庭护理服务的机构人员进行密切的沟通互相协调。支援家庭护理员一般需要定期参加并成功通过“护理支援专员实务研修考试”才能成功取得从业的资格。而这一实务研修考试的方式对于参加从业人员也是一般都有其资格的限定，他们必须已经成功取得长期社会护理服务福祉士、精神护理保健服务福祉士、长期家庭护理服务福祉士、医师、牙医师、药剂师、保健师、助产师等的资格，且从业的时间在5年以上。

（二）服务内容

长期护理保险服务主要是涉及老年人福祉和依托型医疗两个主要服务方面。依托型服务的种类包括居家服务、机构护理疗养服务以及其他社区老年人依托型的服务。其中，居家护理疗养服务主要包括短期访问入所护理、访问入所看护、访问入浴、访问入所康复训练、日托康复训练、福利护理用具的出借、日托康复护理、短期访问入所生活护理、短期入所老年人康复护理等13项。机构护理疗养服务不仅主要包括老年人护理疗养服务的提供者定期或不定期到社区老年人家中为其提供的家务、护理、生活保健照料等多项服务，还包括老年人康复护理医师的定期上门康复训练与预防保健技术指导等多项服务内容。护理服务机构型老年人护理疗养服务主要是指社区老年人根据其的身体状况可以相应申请入住特别的养护机构老年人之家、老年人康复护理保健型医疗机构或者老年人护理疗养型医疗机构三种类型的公共居家养老护理服务医疗机构，申请短期防止入住公共养老护理服务医疗机构的社区老年人家庭可以自行选择老年人护理疗养服务的具体提供方式机构和老年人护理疗养服务的使用类型。

日本的长期医疗护理和养老保险制度划分的等级主要是依据日本老年人的身体生理机能和其心理状态的不同。最初日本设立长期医疗护理养老保险级别时只有5个等级，后通过改革制度增加级别划分为7个。将判定护理失能等级中的“要支援”分别扩充为“要支援1级”和“要支援2级”。“要支援1级”即指那些需要他人照顾的儿童和老年人仍然能够自己帮助如厕和进食，仅有很少的一些工作和事情仍然需要别人的帮助。“要支援2级”指的是自己仍然能够如厕和帮助进食，但是需要他人的帮助进行洗澡。根据护理支援失能状态和具体护理失能等级的不同，具体护理失能服务的内容和时间也不同，身心健康的状态越差，护理失能等级就越重，接受各种护理失能服务的时间和内容也不尽相同。重度失能的护理时间一般达到110分钟以上，支援1的护理时间为25-32分钟之间。

二、上海长期护理保险服务现状

2016年6月，国务院人力资源和社会保障办公厅制定并颁布《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，明确提出了将15个试点城市之一的上海市作为第一批率先开展长护险护理服务的城市。上海市政府积极响应人社办公厅的文件政策，也制定了地方性文件，并颁布了《上海市长期护理保险试点办法》。该办法对年满60周岁的城镇职工和居民进行了详细的参保描述。参加基本医保和城镇居保的老年人，都可以申请长护险。但首先需要经过老年长期护理保险统一需求评估的认定，通过量表进行评估，将老年照护等级分为不同的标准，从二级到六级均可认定为失能等级。失能老人需要向长护险定点服务机构进行申请，机构根据失能认定标准再为老年人提供相应的服务，最后按规定收取一定的护理服务费用，这些费用一般从老人医保账户进行结算。

（一）护理服务人员

上海市长期护理专业服务保险在建设和运行中专业临床护理人员队伍缺口大的问题十分突出，除了临床护理人员的不足，护理的工作专业化和程度低也可以说是一个很大的结构性问题。在长期临床护理保险建设和运行的过程中临床长期护理专业服务项目建设得不到贯彻落实，列在长期临床护理专业服务保险项目中的专业和临床长期护理服务项目因风险和责任关系划分不清，专业护理人员的匮乏而难以实施和执行。对于居家长期照护的申请人员所需要进行的临床长期护理的项目建设和所需过程中隐含的护理服务风险和责任界定不清是造成上海市临床护理服务项目落地难的主要原因和障碍之一。

同时，老年护理人员数量不足，护理人才配比较低，人才建设体系比较薄弱，也是造成长护险运营困难的原因。以上海嘉定区为例子，嘉定区的居家养老服务机构，受助老人是助老员的63倍，其中助老员中是持证上岗的为48%，足以见得护理服务人员供给不足，难以为医护人员提供良好的支持服务工作。医疗护理人才的缺失，护理人员持证的比例低，造成服务效率低下，效果也无法得到预期，从而影响长护险整体实施效果。

（二）服务内容

目前，上海地区长护险提供的服务内容主要有42项，涵盖了基本的生活护理照料和医用临床护理服务两类，护理服务内容比较偏医学内容设计，对于中度以及重度护理失能的老人来说照护的帮助很大。目前社区居家的护理主要按照对老年人的需求综合评估的等级表和时间表，来确定专业护理人员每周是否上门为老年人提供社区居家护理服务，并规定最低天数和服务时长频次。目前，社区居家照护要求每次服务的时长最低为半个小时。由于照护模式不同，其他养老服务机构的照护服务模式按照老年人入住的天数和频次来计算护理服务的时间。

三、日本、上海长期护理服务比较分析

（一）护理服务的人员比较

上海目前从事长期护理服务的人员数目未知，全市试点推广时间不长，养老机构也比较分散，机构护理人员难以统计，再加上一些社区护理服务人员，更加分散，也没有明确的人员数目。

而日本长期经营的护理保险从2001年发展至今，护理人员的队伍一直在增加。长期护理保险制度建立之初，日本的护理师和医疗服务机构从业人员约每年平均为549000人，而2013年则已经达到了1708000人，十三年间增加了1159000人。

《上海市长期护理保险试点办法》明确规定，提供长期护理养老保险和医疗服务的执业护理人员，应当必须是在本市执业的护士，或者是参加本市养老医院护理员（包括医疗健康照护）、养老护理员、健康照护等的职业培训并通过考核成为合格的执业护理人员。在本市执业的护士对于一般养老医院来说，就已经基本上是紧缺的人员，再加上他们分散到各个养老护理机构，就已经只能一个护理机构2-3人，想要能够达到1：3的护理人员配比工资数目，几乎已经成了不可能的一件事。执业护理人员的配比数目虽然相对于普通的执业医师和护士高一些，门槛也稍微地低点，然而这也意味着其工资也在门槛上相应稍微地低了一些，与其繁重的护理工作不能成正比，自然很难吸引更多的护理人员。

日本从事长期护理保险工作的护理人员必须具备相应的护理人员资格，分为“护理福利员”和“访问护理员”两大类。其中，护理福利员是指具备相应的护理知识和护理技能的工作人员。他们需要在国家指定的培训机构或学校进行为期两年的专业技能知识的学习。只有通过国家统一的护理福利员资格认定考试后，才能获得资格证书，上岗从事护理工作。他们一般在护理服务机构内工作，从事相关的护理工作。日本从事长期护理服务的正式人员按照规定来看都是高端人才。

可以看出，上海的长护险护理人员预计至少10年才能弥补上需求的空缺，而很大可能需要更久的时间;护理人员的服务资质相对于日本来说比较薄弱，现在只是在基础建设阶段，还没有对服务人员进行严格的规范，也没有在职人员统计。

（二）护理服务的项目比较

日本介护保险主要有15个方面的内容，涵盖日常生活照护、医疗照护、康复训练、日間照料、疗养指导、福利用具等各个细节方面，让老年人在介乎中心享受尽可能舒适的生活。

而上海长护险的主要服务内容为42项，比较偏医疗，包括进食辅助、口腔清洁等比较医学类的项目，有很多项目不太常用，或者护理人员并不愿意上门服务，这需要考虑到各种因素。这42项基本与老人的心理问题、康复问题关系不大，而日本的服务项目较为完善，也比较关注服务质量。

总的来说，日本的服务项目比上海的服务项目全而详细，毕竟日本的长期护理保险历史将近20年，在不断发展中也在与时俱进地完善，上海的服务项目偏医疗，很多项目不具有普遍推广性，需要加一些非医疗对老人比较有帮助的项目。

四、对我国其他地区的启示和建议

（一）完善护理服务人员的选取和培养体系

一是积极推进对养老家庭护理职业资格发展人才教育体系的建设，建设高质量的养老护理专业人才。在深入实施国家养老护理职业资格认定的框架和体系内，不断完善对养老护理员的资格筛选和职业资格评价考核工作，挑选出一批优秀的能够同时给老年人志愿者进行家庭医疗护理和老年人生活照料的专业护理员。

二是开展一系列的养老机构护理人员培训专题，例如职业技能培训、服务专业度培训，增加护理人员的实践的锻炼时间。鼓励企业组织有关养老服务和护理行业的协会，通过协会的力量对上岗的护理人员进行再培训。

三是建立一支专属于长护险的护士队伍，提高护士薪酬待遇，吸引护理人才。上海护士资源一直比较紧张，而护士多点执业可操作度不高，护士无法在同一时间为不同场所服务。上海可以成立与长护险匹配的长期照护护士和助理护士队伍，并适当提高护士和养老护理员的服务薪资。

四是设立相关监督部门对养老护理人员进行监督考核，以提升护理队伍质量。从以往的调研中得知，长护险护理服务存在养老护理专业人才少，服务人员质量层次不齐，护理服务态度较差等问题，这些问题需要监督部门进行监督考察才能减少。

五是充分利用家庭非正式照护人员的力量在特殊时间（如春节期间）、具体条件下（如管理能力强的社区，人员信用良好的家庭）适当对家庭非正式照护人员进行一次性补贴。并加强对家庭非照护人员的培训和喘息服务补偿。

（二）充实护理服务项目内容，使其更合理

一是明确长护险支付标准和待遇享受范围。长护险失能等级位于5级和6级的老年人，都属于重度失能，但是他们的层级差异并不明显，待遇享受也差不多，所以设置分级的意义就不大，需要拉开层级差异，形成明显差距。

二是重点突出长护险的长期照护这一特征，向有重度失能的老人进行政策倾斜，这样才能体现出长护险的关键作用，也避免浪费医疗资源。重度失能的老年人一般需要至少6个月的照护，也需要更专业的医疗护理人员，所以明确等级非常重要。

三是护理服务项目确保没有重复，以免浪费资源。目前42项服务内容，对于不同等级的老年人，他们所需要的服务项目也不同，在制定好服务计划表和项目表后，要确认是否有重叠的项目。

四是社区护理队伍和长护险护理队伍通力合作，共享信息，明确责任。一般凡带有很强的医疗性质的工作都归入社区医疗服务或家庭病床中。医保机构要列出负面清单，列出社区居家护理服务不用开展的项目，而长护险的护士只针对被认定失能等级的老年人进行服务，一般不会主动上门服务。

参考文献：

[1]厚生労働省.2025 年に向けた介護人材にかかる需給推計 （確定値）について」 [2].社会·援護局福祉基盤課福祉人材確保対策室平成 27 年 6 月 24 日参考資料，2014a：1- 7.

[2]房连泉.《老年护理服务的市场化发展路径——基于德国、日本和韩国长期护理保险制度的经验比较》[J]，新疆师范大学学报，第40卷第2期，2018.10.

[3]陆宏筝.日本护理保险的发展及其对我国的启示[D].北京：首都经济贸易大学，2008：4.

[4]戴卫东.解析德国、日本长期护理保险制度的差异[J].东北亚论坛，2007（1）：39-44.

[5]谢保群.德日韩三国护理保险制度比较及启示[J].医学与哲学（人文社会医学版），2011（10）：47-49.

[6]内匠功.介護職員の人手不足問題[J].生活福祉研究，2014（88）：54- 68.

[7]上海市民政局等.2016 年上海市老年人口和老齡事业监测统计信息.

[8]Jong Chul Rhee，Nicole Done，Gerald F.Anderson.Considering  long-term care insurance for middle-income countries：comparing South Korea with Japan and Germany [J].Health Policy，2015：1319-1329.

作者单位：上海师范大学