传统外侧扩大“L”型切口与骨窦入路治疗跟骨骨折临床效果分析

陈军平

遵义医科大学第五附属(珠海)医院骨二科，广东省珠海市 519000

作为临床较为常见的跗骨类骨折，跟骨骨折常见于青壮年，主要因高空坠落、交通事故等导致，患者临床表现以足跟部剧烈疼痛、肿胀等为主，若不及时给予患者有效治疗，可能会发生骨刺形成、组织粘连、骨畸形愈合等并发症，患者行走困难，甚至无法足跟行走，严重影响患者生活质量[1]。目前，外科手术是治疗跟骨骨折的主要方式，手术类型主要有关节镜手术、关节融合术及切开复位内固定术等[2]。其中切开复位内固定术是跟骨骨折的常见手术治疗方式，根据切口的不同可分为传统外侧扩大“L”型切口和骨窦入路，关于这两种术式的治疗效果存在一定争议[3]。基于此，本文对88例跟骨骨折患者分组采用传统外侧扩大“L”型切口内固定治疗和跗骨窦入路内固定治疗，比较疗效及安全性，旨在为临床治疗跟骨骨折的手术治疗方案提供参考。结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院于2016年9月—2019年8月期间收治的88例跟骨骨折患者，按随机数表法分为A组和B组，各44例。所有患者均经CT、MRI等影像学确诊为新鲜跟骨骨折，均为单侧骨折，且均自愿签署知情同意书。同时排除存在凝血障碍者、有手术禁忌证者、妊娠或哺乳期妇女、骨折严重伤及神经者、严重心、肝、肾功能不全者及依从性差，不配合本次研究者。A组女17例，男27例；年龄32～48岁，平均年龄(38.26±2.47)岁；骨折原因：交通事故24例、高空坠落13例、其他7例；骨折Sanders分型：Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型分为18例、14例、12例；骨折位置：左侧24例、右侧20例。B组女15例，男29例；年龄31～49岁，平均年龄(38.73±2.56)岁；骨折原因：交通事故22例、高空坠落14例、其他8例；骨折Sanders分型：Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型分为17例、13例、14例；骨折位置：左侧23例、右侧21例。A组和B组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究通过本院医学伦理委员会的审核。

1.2 方法 所有患者在入院后均给予清创、消肿等处理。A组采用传统外侧扩大“L”型切口内固定治疗：取健侧卧位，神经阻滞麻醉后于外踝上方40mm处向下及外踝下方25mm处做一“L”型切口，将外侧和足底皮肤呈120°弧形，并转折向前直至第五跖骨基底，切开皮肤至跟骨外侧壁，将跟骰、跟距和骨折部位充分暴露出来，随后进行骨折复位，恢复Bohler角。复位成功后置入合适的跟骨钢板，置入引流管，关闭创口。B组采用跗骨窦入路内固定治疗：取健侧卧位，神经阻滞麻醉后沿腓骨尖下10～15mm切开皮肤至第四跖骨基底，锐性分离组织，将骨折处充分暴露出来，对断端血肿和软组织进行清理，随后进行骨折复位，使用克氏针进行临时固定，于C型臂机下观察复位是否满意，满意后置入合适的钢板，应用螺钉辅助固定，反复冲洗后关闭创口。

1.3 观察指标 对所有患者均进行为期6个月的电话及门诊随访，比较两组手术相关指标(包括切口长度、手术时间、术中出血量、骨折愈合时间)，治疗前、治疗后6个月足部功能、跟骨Gissane角、Bohler角、中部宽度的变化情况及并发症发生情况。足部功能分别采用踝关节协会(AOFAS)踝与后足功能评分[4]及Maryland足部功能评分[5]进行评价，其中AOFAS评价内容主要包括疼痛、行走能力、踝稳定性等，总分100分，所得分值越高足部功能越好；Maryland评价内容主要包括步态、活动度、疼痛、稳定度等，总分100分，所得分值越高足部功能越好。并发症主要包括切口感染、肌腱鞘炎、皮缘坏死、距下关节疼痛等。

2 结果

2.1 手术相关指标 B组切口长度、手术时间、骨折愈合时间较A组短，且术中出血量较A组少，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 足部功能 治疗前，两组AOFAS评分、Maryland评分相比，差异无统计学意义(P>0.05)；和治疗前比较，治疗后6个月两组AOFAS评分、Maryland分均上升，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗6个月，B组AOFAS评分、Maryland评分均较A组高，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前、治疗后6个月足部功能比较分)

2.3 跟骨中部宽度 治疗前，两组跟骨中部宽度相比，差异无统计学意义(P>0.05)；和治疗前比较，治疗后6个月两组跟骨中部宽度均上升，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗后6个月，B组跟骨中部宽度均较A组高，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前、治疗后6个月跟骨中部宽度比较

2.4 跟骨Bohler角、Gissane角 治疗前，两组跟骨Bohler角、Gissane角相比，差异无统计学意义(P>0.05)；和治疗前比较，治疗后6个月两组跟骨Gissane角、Bohler角均上升，且

B组较高，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前、治疗后6个月跟骨Gissane角、Bohler角比较

2.5 并发症 B组并发症总发生率为2.27%，较A组18.18%更少，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

近年来，随着经济的发展及交通工具的不断增多，我国跟骨骨折的发病人数不断增加，给患者的身心健康造成严重困扰。足部是人体承重的主要部位，而跟骨作为足部最大的跗骨，承载超过50%的重量。跟骨属于松质骨，当跟骨受到剧烈撞击时，骨折概率较大，由于跟骨周围软组织少，同时其解剖结构较为复杂，导致临床治疗难度较大。对于跟骨骨折而言，保守治疗难度大，故多采用手术治疗，切开复位内固定术是目前跟骨骨折的最常见术式[6]。在切开复位内固定术中，根据手术入路方式的不同可分为传统外侧扩大“L”型切口与骨窦入路，不同的入路方式具有不同的疗效。

传统外侧扩大“L”型切口是跟骨骨折切开复位内固定术最常见的入路方式，该入路方式可将骨折情况充分暴露出来，便于复位操作，螺钉放置空间也较大，减少操作难度[7]。此外，该入路方式可将腓肠神经及腓骨肌腱包裹起来，保证腓肠动脉正常供血，促进关节功能恢复。虽然传统外侧扩大“L”型切口切开复位内固定术治疗跟骨骨折具有一定疗效，但存在一定不足，一方面虽然可将骨折线暴露出来，但不能充分暴露关节面，不仅会影响复位效果，还会增加钢板和距下关节面的撞击，增加患者痛苦。另一方面，由于手术切口较大，再加上术中剥离较广泛，增加手术出血量，不利于预后。本文结果显示，B组手术相关指标优于A组；和治疗前比较，治疗后6个月两组各项足部功能指标均上升，且B 组较高；B组并发症发生率较A组低。与赵雪岩等[8]的研究结果基本一致，表明采用骨窦入路内固定治疗跟骨骨折疗效确切，可有效提高患者足部功能，改善跟骨中部宽度、Bohler角、Gissane角，且并发症少。分析原因为：采用骨窦入路，具有切口小、操作简便等优点，可充分暴露骨折处及距下关节面，有利于手术操作，充分减少钢板对周围组织血管的剥离和撞击，有效促进骨折愈合，利于足部功能的恢复[9-11]。采用骨窦入路，不仅可以良好复位关节面，还可有效矫正跟骨中部宽度、Bohler角、Gissane角[12]。术中，笔者发现使用克氏针进行临时固定，可有效降低跟腱的牵拉影响，减少关节面塌陷、Bohler角丢失等不良事件的发生，促进骨折预后。

综上所述，相较于传统外侧扩大“L”型切口，采用骨窦入路治疗跟骨骨折的疗效更高，且并发症更少，可有效提高患者足部功能，有利于预后恢复，具有临床推广意义。