共病失眠症状对阻塞性睡眠呼吸暂停的持续气道正压通气治疗效果影响

任佳封，程金湘，邱 健，孙述昱，赵显超，吴成吉，宿长军

失眠和睡眠呼吸相关疾病是最常见的两种睡眠疾病，每种疾病都对个人健康和日间工作生活造成影响。Guilleminault 等学者在1973年首次报道了失眠共病呼吸暂停的情况(co-morbid insomnia and sleep apnea，COMISA)[1]。最近的研究进一步发现，OSA患者中32%～54%会伴随失眠症状[2～4]，造成日间功能和生活质量相关问题相较于单一症状也更加严重[5～7]。目前尚未有特定的临床指南评估COMSIA治疗效果，持续气道正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)是目前已知阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea，OSA)患者的常规治疗方式之一。先前研究指出失眠有入睡困难、睡眠维持困难、早醒三种不同症状，其中睡眠维持困难在未经治疗的OSA患者中普遍出现[8]。目前关于共病睡眠维持困难和其他失眠症状对OSA患者CPAP治疗效果的相关研究结果之间不一致[8，9]，因此本研究对2011年-2016年空军军医大学唐都医院神经内科收治的COMSIA患者的治疗进行了评估，分析共病睡眠维持困难、其他失眠症状和单独OSA患者对首次CPAP治疗效果之间的差异。

1 材料与方法

1.1 材料 研究对象：收集空军军医大学唐都医院神经内科2011～2016年收治的CPAP治疗患者。入组标准：(1)符合国际睡眠障碍分类第三版(the third edition of International Classification of Sleep Disorders，ICSD-3)中OSA诊断标准，并经夜间多导睡眠监测(polysomnography，PSG)明确；(2)单一失眠症状(包括入睡困难、睡眠维持困难和早醒的其中一个)持续≥3 m；(3)年龄>18岁。排除标准：(1)未完成诊断与治疗夜的多导睡眠监测患者；(2)合并两种及以上失眠症状；(3)严重心肺疾病或精神症状，无法完成整夜睡眠监测。

1.2 方法

1.2.1 一般情况 所有入组患者均由空军军医大学唐都医院神经内科睡眠中心及进行年龄、性别、身高、体重、既往史等一般资料收集以及Epworth嗜睡量表(Epworth Sleeping Scales，ESS)的收集。

1.2.2 PSG 所有入组患者均进行PSG监测进行诊断评估，判图标准依据美国睡眠医学学会 (the Version 2.0 of American Academy of Sleep Medicine，AASM 2.0)进行分析。PSG导联包括：脑电(F4-M1，C4-M1，O2-M1，F3-M2，C3-M2，O1-M2)、左右眼电、下颌肌电、左右腿动、心电、口鼻气流、胸腹运动、血氧饱和度以及视频监测。

1.2.3 压力滴定 所有入组患者在诊断夜PSG之后均进行整夜CPAP治疗，治疗期间蒙太奇与第一次监测夜相似。CPAP依据患者情况不断调整压力以消除呼吸暂停、低通气、打鼾以及气流受限，最终目的是尽可能缓解患者临床症状并达到呼吸暂停-低通气指数(apnea-hypopnea index，AHI)<5分。

2 结 果

2.1 OSA伴或不伴失眠症状的临床资料及诊断夜PSG数据比较 研究根据PSM匹配年龄、性别和BMI后，共纳入101例COMSIA患者和101单纯OSA患者作为对照组，其中COMSIA患者平均年龄(48.95±11.75)岁。单纯OSA患者平均年龄(48.39±11.23)岁。OSA共病失眠组患者与单纯OSA组在AHI(50.09±22.05 vs 55.92±21.56，P=0.037)、非快速动眼睡眠(No rapid eye movement，NREM)AHI(50.29±23.16 vs 56.62±22.91，P=0.034)以及血氧饱和度下降指数(41.11±29.21 vs 51.49±27.13，P=0.008)有差异(见表1)。

表1 OSA伴或不伴失眠症状的两组之间临床资料及诊断夜PSG数据比较

2.2 OSA伴或不伴失眠症状CPAP治疗后参数差值改变量的差异 通过CPAP治疗后与治疗前各项指标差值的比较发现，COMSIA患者睡眠潜伏期改变量(6.61±27.39 vs -2.01±18.69，P=0.005)、以及血氧饱和度下降指数改变量(-36.63±27.32 vs-46.95±25.97，P=0.005)与单纯OSA相比有统计学差异(见表2)。

2.3 OSA共病不同失眠症状CPAP治疗之后参数差值改变量的差异 通过CPAP治疗后与治疗前各项指标差值的比较发现，OSA伴入睡困难或早醒(组1)患者2期睡眠比例改变量(3.96±18.12 vs -4.17±20.98，P=0.019)、3期睡眠比例改变量(4.61±6.31 vs 11.09±10.89，P=0.002)、快速动眼睡眠(Rapid eye movement，REM)比例改变量(6.34±8.91 vs 10.48±11.39，P=0.034)、AHI改变量(-38.22±16.82 vs -56.14±23.27，P<0.001)、NREM-AHI改变量(-37.54±17.15 vs -56.40±24.86，P<0.001)、REM-AHI改变量(-39.58±22.85 vs -59.75±55.12，P=0.006)、平均血氧饱和度改变量(2.81±2.21 vs 4.81±4.13，P=0.019)、最低血氧饱和度改变量(13.11±7.97 vs 22.09±12.35，P<0.001)、以及血氧饱和度下降指数改变量(-26.27±21.59 vs -48.54±28.54，P<0.001)与OSA伴睡眠维持困难(组2)相比有统计学差异(见表3)。

2.4 OSA共病不同失眠症状治疗后参数差值改变量的多元线性回归 将表2中有统计学差异的指标依次作为因变量，年龄、BMI和组别作为自变量进行多元线性回归，结果发现在调整年龄、BMI之后，组2患者2期睡眠比例改变量(P=0.029)、3期睡眠比例改变量(P<0.001)、AHI改变量(P<0.001)、NREM-AHI改变量(P<0.001)、REM-AHI改变量(P=0.028)、平均血氧饱和度改变量(P=0.002)、最低血氧饱和度改变量(P<0.001)、以及血氧饱和度下降指数改变量(P<0.001)与组1相比均有统计学差异(见表3)。

表2 OSA伴或不伴失眠症状CPAP治疗之后参数差值改变量的差异

表3 OSA共病不同失眠症状CPAP治疗之后参数差值改变量的差异

表4 OSA共病不同失眠症状治疗后参数差值改变量的多元线性回归

3 讨 论

本研究发现，在匹配了年龄、性别和BMI之后，COMSIA患者组总睡眠时间、睡眠效率、入睡后清醒时间等睡眠相关指标较单纯OSA组差，符合COMSIA患者的失眠主诉。COMSIA患者组AHI和ODI指数低于单纯OSA患者组，经CPAP治疗后，单纯OSA患者显示出更好的治疗效果。这些结果与之前的研究一致，Krakow及国内学者研究均发现失眠合并OSA患者AHI明显低于单纯OSA患者[10]。OSA伴或不伴失眠症状在CPAP治疗之后的效果不同则显示了失眠症状在一定程度上减弱了CPAP对OSA患者的疗效。因此，在进一步分析OSA共病不同失眠症状对CPAP治疗效果后发现，与OSA伴入睡困难或早醒相比，CPAP治疗对OSA伴睡眠维持困难组显示出更好的疗效。调整了年龄和BMI之后的线性回归发现，OSA伴睡眠维持困难组在NREM 3期睡眠比例仍明显增加，即改善了该组患者的睡眠质量，同时睡眠呼吸相关参数如AHI、血氧饱和度下降指数等也表现出类似结果。研究结果显示NREM 2期睡眠比例改变量表现出负相关，这可能是因为CPAP治疗后出现NREM 3期睡眠和REM睡眠的比例增加而导致NREM 2期睡眠比例的减少。

我们的结果与Wickwire等学者的研究结果不相一致，该研究发现，OSA伴睡眠维持困难患者对CPAP的治疗效果不佳，研究认为OSA自身可因反复呼吸暂停导致出现夜间频繁觉醒，其可能与睡眠维持困难共同加重了患者的夜间症状，因而导致CPAP治疗效果较差[9，11]。这类患者因其夜间易醒，因而不得不多次重新摘戴CPAP面罩，该类患者可能会将睡眠障碍归咎于CPAP治疗所致，因此对CPAP治疗依从性也较差[12，13]。通过进一步分析我们的研究数据，我们认为出现与之前研究结果差异的原因可能为对维持困难的诊断不同。尽管我们的研究选取的是OSA共病失眠症状患者，但分析结果显示OSA共病睡眠维持困难对CPAP治疗后睡眠相关问题显著改善，因此我们推测所选患者出现睡眠维持困难很大程度上是OSA所致，而非与OSA独立的失眠表型。Björnsdóttir等学者在相关研究中同样指出OSA伴睡眠维持困难显示出对CPAP较好的治疗效果及依从性，其认为维持困难症状可能是OSA的症状之一，因此共病睡眠维持困难的OSA患者对CPAP的治疗效果更佳[8]。针对研究结果显示，不同失眠症状对OSA的治疗效果有所差异，因此对于COMSIA患者的治疗在CPAP的基础上，应根据失眠症状的不同采取个体化治疗，还应去区分失眠障碍与OSA的因果关系，针对性治疗OSA与睡眠，从而使患者得到有效的缓解。

综上所述，不同失眠症状的COMSIA患者对CPAP治疗OSA的反应不同。针对失眠症状的个体化治疗并结合OSA的CPAP治疗，有助于COMSIA患者取得更好的疗效。