不同年龄段对真菌血症流行病学影响及预后分析

曹晓光,苏 丹, 王春艳,戴媛媛,周树生

真菌血症是临床常见疾病，由于罹患率和病死率呈迅速上升趋势往往成为死亡的主要原因，已引起广泛关注[1]；既往研究多数为群体性、地域性的流行病学分析[2]，但年龄分层下的流行病学调查、预后相关性分析较少。因此，为更好地了解不同年龄组下的危险因素、临床表现因素之间差异，故为进一步了解真菌感染现状，现将2012～2019年共计115例真菌血症进行分组分析，旨在了解不同年龄层下真菌血症流行病学、分布种类以及相关因素。

1 材料与方法

1.1 病例入选标准及收集病例入选标准为凡是血培养1次以上培养出菌且伴有临床感染症状者纳入研究，多次血培养阳性者以第1次血培养阳性为准[3]。现收集安徽省立医院2012～2019年真菌血症患者共计115例，年龄0～98(61.72±23.62)岁。

1.2 统计学处理所有的数据统计分析由R软件完成，对于类变量采用频数(百分比)表示；组间数据的比较使用Fisher′s exact test检验，用以推断是否存在差异，当P<0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基础资料115例真菌血症患者中，男性73例，女性42例，≤60岁45例，61～74岁37例，≥75岁以上33例；主要分布ICU、内科、血液科和外科，分别占比36.5%、29.6%、22.6%、11.3%。

2.2 病原体分布115例血培养阳性中，白色假丝酵母菌30例(26.1%)、热带假丝酵母菌29例(25.2%)，其余依次为近平滑假丝酵母菌27例(23.5%)、光滑假丝酵母菌16例(13.9%)、克柔假丝酵母菌4例(3.5%)、其他少见菌7例(7.8%)。

2.3 常见合并因素分析合并因素中，从高到低依次为使用3种以上抗菌药物99例(86.1%)、深静脉置管87例(75.7%)、肠外营养62例(53.9%)、入住ICU47例(40.9%)、使用升压药物42例(36.5%)、糖皮质激素31例(27.0%)、手术28例(24.3%)、糖尿病10例(8.7%)。

2.4 临床症状及辅助检查115例患者中基本都存在发热(77.4%)、心率上升(98.3%)、呼吸窘迫(36.5%)、休克(34.8%)等；临床常用无创检测1，3β葡聚糖敏感性不理想，115例患者中，有77例患者检测，其中42例结果>10 μg/ml，阳性率54.5%。

2.5 用药情况及结局获得血培养证据前经验性用药55例(47.8%)，获得血培养阳性依据后使用药物37例(32.2%)，未使用23例(20.0%)。临床中常用药物依次为卡泊芬净(48例)、伏立康唑(43例)、两性霉素B(16例)、氟康唑(15例)，存在联合用药或调整用药情况。经抗真菌药物治疗后，病情好转75例，恶化40例，其中13例未使用抗真菌药物。根据年龄分组，分析不同年龄段真菌血症的流行病学特征 并进行统计学分析，详见表1、表2。

表1 不同年龄段流行病学特征[n(%)]

表2 结局影响因素统计分析(n)

3 讨论

真菌血症特点是死亡率高、治疗周期长且诊疗滞后，故而真菌血症仍然是临床上一个严重的医学问题[4-5]。真菌血症以念珠菌为主，基于地域差异流行病学各不相同[6]。此次研究表明，病原体分布在临床常见科室总计约15个病区，男性高于女性、发病率与年龄呈负相关，男性患者多可能与收治男性较多相关；由于老年患者病情复杂、识别较困难导致诊断率下降。病原体以白色假丝酵母菌及热带假丝酵母为主，与其他研究[7-8]一致，这与血液科占比较高、低龄化相关；且此类患者使用糖皮质激素、化疗、中性粒细胞减少[6,9]、消化道黏膜炎导致的菌群移位等因素继而非白色假丝酵母菌感染比例较高，尤其热带假丝酵母菌[3-5]；由于易出现休克等症状，继而送检率增加阳性率高。ICU老年患者居多，原因为高龄患者多合并器官功能障碍，如休克、呼吸衰竭等，易发生真菌血症，且送检率高于其他病区。由于内科收治病种中以高龄患者较多，故发病率与年龄呈正相关；但外科中，发病率与年龄呈负相关，主要原因为收治病种不同、高龄患者选择手术治疗例数较少及送检率低。

国内外研究[10]显示，真菌血症高危因素中，如有创操作、抗感染药物广泛运用等，研究结果基本一致。此次研究表明,合并因素中入住ICU、肠外营养、3种以上抗感染药物运用、休克、糖皮质激素使用、深静脉置管等所占比较高，与相关报道基本一致，患者合并多种因素，需警惕真菌感染；但此次研究中无血症阴性组对比，故而无法确定是否为此次研究高危因素。

常见临床症状中，呼吸窘迫在不同年龄组间差异有统计学意义，休克、发热、心率上升等因素差异无统计学意义，原因尚无合理解释，考虑可能性与病例数不足相关，需要进一步研究分析。临床常用无创检测方法1,3β葡聚糖可作为诊断及好转参考指标[11]，但此次调查显示为敏感性差,可能由于该方法影响因素较多，导致假阴性结果增加。

一些报道显示真菌血症死亡率可达到1/2[5],此次调查好转率为74.8%，高于报道水平，其中75岁以上组好转率、经验性用药率低于另外两组，考虑原因为老年患者基础情况差、混合感染、治疗期望以及老年患者用药方案不合理[12]等因素相关；其他研究[13]结果表明早期使用药物治疗可减少住院时间，继而减少其他并发症，从而改善预后，但此次研究表明两组间差异无统计学意义，可能与分组后病例数较少、疾病严重程度相关。药物中，棘白菌素类、唑类药物使用率较高，由于高龄患者合并肾功能不全、棘白菌素类血流浓度理想、用药习惯等原因，棘白菌素类在高龄患者中使用明显增加。在预后影响因素中，内科(P<0.05)好转率高,主要受基础情况较ICU、休克患者更好影响；而入住ICU及休克,近年来已作为独立死亡高危因素受到更多的关注[14]，其原因为休克及ICU患者多数病情复杂严重、有创操作多且休克后可引起器官功能障碍进一步加重。

本研究综合分析了真菌血症在不同年龄分层下流行病学及预后影响因素，有助于临床早期预警及治疗有一定的指导作用。