不同人群患COVID-19的胸部CT征象：Meta分析

周莹 冯洪燕 涂宁 王科 卜丽红

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）具有强传染性且发病隐匿，病情进展快，因此早期明确诊断尤为重要，而作为诊断金标准的荧光逆转录-聚合酶链反应（reverse transcription-polymerase chain reaction，RT-PCR）病毒核酸检测早期检测阳性率不高[1]。对于高度疑似病人，可结合CT诊断结果进行识别，从而减少由于核酸检测假阴性而导致的漏诊。国家卫健委发布 《新型冠状病毒感染的肺炎的诊疗方案（试行第五版）》[2]中将CT影像结果作为临床诊断病例的诊断标准。COVID-19的发展变化是一个动态的过程，可为早期、进展期、重症期及缓解期，不同时期的病理表现不同，CT的表现也不相同，因此《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案 （试行第六版）》[3]更新为“肺部影像学显示24-48小时内病灶明显进展＞50%者按重型管理”，同时删除了“关于湖北省对临床诊断病例的处置要求”。因此，临床医生应始终保持警惕，尤其注意RT-PCR阴性受检者的胸部CT情况。随着对COVID-19认识的深入，妊娠期人群和儿童作为易感人群也越来越受到关注，中华医学会儿科学分会制定了 《儿童2019新型冠状病毒感染的诊断与防治建议（试行第一版）》[4]。本研究拟对感染COVID-19的普通成人、儿童及妊娠期病人的胸部CT征象进行Meta分析，探讨各自影像特征及其规律，以期为不同人群COVID-19的诊疗过程提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 检索 PubMed、Cochrane Library、Elsevier、CNKI中国期刊全文数据库，限定发表时间为2019年12月1日—2020年4月21日。中文检索词为：“新型冠状病毒肺炎”、“COVID-19”、“CT表现”、“孕妇”、“儿童”； 英文检索词为“novel coronavirus pneumonia”、“COVID-19”、“CT features”、“pregnancy”、“children” 。

1.2 纳入排除标准 纳入标准：①分析了确诊COVID-19病人的CT影像表现；②能够获取全文，有明确病例数，且病例数≥5例；③明确研究人群（成人、儿童或孕妇）；④研究型论文及病例报告。排除标准：①重复发表的研究；②不能提取完整数据者。

1.3 文献筛选和资料提取 由2名研究人员独立阅读文献并根据纳入排除标准筛选，提取纳入文献中的数据资料并交叉核对，存在异议时通过协商达成一致。根据文献中的研究对象分别按照普通成人、儿童和妊娠期病人文献内容提取研究资料：①纳入研究的基本信息，包括文献题目、第一作者、发表时间等；②研究对象的基本特征，包括各研究的病人来源、病人数量及其年龄和性别；③研究类型；④CT征象，记录数量及发生率。

1.4 质量评价 依据Combie量表对所有文献进行评估，量表包括以下7个评价条目：①设计科学；②数据收集策略合理；③报告了样本应答率；④样本对总体的代表性好；⑤研究目的和方法合理；⑥报告了检验效能；⑦统计方法合理。评价者按照量表评分点计分（是：1分；否：0分；不清楚：0.5分；若某条目不适合判定的研究，计1分），满分7分。根据总分对文献分级（A 级：6.0～7.0分；B 级：4.0～5.5分；C 级：＜4.0 分）。

1.5 统计学方法 采用STATA 14.0软件进行统计学处理，采用描述性分析和单组变量的分析进行统计学处理。对于不符合正态分布的数据，应用双反正弦方法进行数据转换，使用转换后的数据进行Meta分析。纳入研究结果间的异质性采用Q检验进行分析，结合I2定量判断异质性大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。计算纳入研究中不同征象亚组的发生率及95%置信区间（CI）。I2≤25%表示异质性较低，25%＜I2＜50%表示异质性中等，I2≥50%表示异质性较高。根据Egger’s漏斗图分析发表偏倚，P<0.05提示存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果 初检共获得相关文献356篇，剔除119篇重复文献和138篇明显不符合的文献，调阅全文后最终纳入60篇文献（图1）。纳入文献发表时间均为2020年，总样本量3 822例，单篇样本量最多1 014例，最少5例。针对普通成人、儿童、妊娠期病人的文献报道分别有44篇、13篇、3篇。横断面研究50篇，病例对照研究5篇，病例报告5篇。文献质量评价结果示A级48篇，B级12篇，文献质量评价详见表1-3。

2.2 Meta分析结果

图1 文献筛选流程图

2.2.1 胸部CT主要征象 对胸部CT主要征象进行异质性分析，普通成年病人的CT征象（GGO、肺实变影、GGO合并实变等）各亚组均存在较高异质性（均I2＞50%）；儿童病人的GGO、肺实变影及结节征象亚组存在较高异质性（均I2＞50%）；妊娠期病人的GGO征象存在较高异质性（均I2＞50%)。因此，采用随机效应模型进行Meta分析，仅单篇报道的征象未纳入分析。44篇对普通成年病人研究的文献中描述胸部CT征象16个，其中最多见的为肺GGO（60.5%，95%CI：0.515~0.694）、血管增粗影（55.5%，95%CI：0.33.3~0.777）和胸膜增厚（49.7%，95%CI：0.323~0.672）。在13篇对儿童病人研究的文献中提及胸部CT征象8个，最多见是GGO合并实变（71.2%，95%CI：0.580~0.844）、GGO（39.2%，95%CI：0.270~0.513）和结节（39.1%，95%CI：-0.115~0.896）。在3篇对妊娠期病人研究的文献中提及5个征象，最多的为 GGO（71.0%，95%CI：0.510~0.910）。 CT 征象及Meta分析结果详见表4，森林图示例见图2。

表1 对普通成年COVID-19病人分析的文献基本特征

表2 对儿童COVID-19病人分析的文献基本特征

表3 对妊娠期COVID-19病人分析的文献基本特征

2.2.2 病灶分布 对病灶分布进行异质性分析，普通成年病人的外带或胸膜下、外带伴中心、双肺分布及单肺分布亚组均存在较高异质性（均I2＞50%）；儿童病人的外带或胸膜下、双肺分布亚组存在较高异质性（均 I2＞50%），单肺分布异质性中等（I2=44.3），故采用随机效应模型进行Meta分析。其中，对普通成年病人的研究中，19篇文献报道了肺部病灶呈外带或胸膜下分布（67.1%，95%CI：58.9%~75.2%），23篇文献报道了病灶以双肺分布 （77.6%，95%CI：71.4%~83.7%）。对儿童病人的研究中，4篇文献报道了肺部病灶呈外带或胸膜下分布（58.0%，95%CI：28.7%~87.3%），8篇文献报道了病灶以双肺分布（35.4%，95%CI：18.5%~52.4%）。 对妊娠期病人病灶分布的研究仅1篇文献，未进行Meta分析。病灶分布及Meta分析结果详见表5，森林图见图3。

图2 COVID-19病人CT征象的森林图。A图为普通成年病人GGO，B图为儿童病人GGO合并实变，C图为妊娠期病人GGO。

图3 COVID-19病人病灶分布的森林图。A、B图分别表示成年病人和儿童病人病灶位于外带或胸膜下。

2.2.3 胸部CT其他表现 胸部除明显的肺部表现外，还可出现胸腔积液和淋巴结肿大。异质性分析显示，普通成年病人的胸腔积液、淋巴结肿大亚组存在较高异质性（均I2＞50%）；妊娠期病人胸腔积液亚组存在较高异质性（I2＞50%），故采用随机效应模型进行Meta分析。其中，对普通成年病人的研究中，23篇文献报道了胸腔积液，发生率为4.9%（95%CI：3.1%~6.7%），12篇文献报道了淋巴结肿大，发生率为 10.7%（95%CI：5.1%~16.3%）。对儿童病人的研究中，2篇文献报道了胸腔积液，发生率为6.2%（95%CI：-0.8%~1.32%）。对妊娠期病人研究，2篇文献报道了胸腔积液，发生率为 38.0%（95%CI：14%~63%）。胸部其他表现及Meta分析结果见表6，森林图见图4。

2.3 发表偏倚 采用Egger’s检验的漏斗图评估各研究的发表偏倚，CT征象亚组分析中，普通成年病人的结节影、铺路石征，儿童病人GGO存在发表偏倚的可能性较大；病灶分布亚组分析中，普通成年病人的外带或胸膜下、双肺分布、单肺分布，儿童病人单肺分布存在发表偏倚的可能性大；其他征象亚组分析中，普通成年病人的胸腔积液、淋巴结肿大存在发表偏倚的可能性大。普通成年组及儿童组其余征象存在偏倚的可能性小。详见表7-8，图5-7。妊娠期病人胸部CT征象GGO（P=0.740）及其他表现胸腔积液（P=0.317）存在偏倚的可能性较小。

图4 COVID-19病人胸部其他表现的森林图。A-C图分别表示成年病人淋巴结肿大、儿童病人胸腔积液、妊娠期病人胸腔积液。

3 讨论

随着疫情进展，全球范围内COVID-19病人数量持续增长，COVID-19的诊疗进展备受关注。本Meta分析中纳入了60篇文献共3 822个病例，首次将病人按不同群体分为普通成年、儿童及妊娠期病人并对不同人群的胸部CT表现进行分析。在数据提取上，本研究严格控制研究对象的类型，尽可能地丰富样本的来源，同时对所纳入的文献采用Combie量表对纳入文章进行严格的评分，其中A级文章达48篇，使研究结果具有较高的可信度。

3.1 胸部CT征象 我们通过分析发现，普通成年病人病灶的CT征象较多（16个），其中典型征象为GGO（60.5%），其次为血管增粗（55.5%）及胸膜增厚（49.7%）。在Cao等[63]的Meta分析中，普通成年病人最常见的3种CT征象为GGO、GGO合并实变及胸膜增厚，发生率分别为83.31%、58.42%、52.46%；Rodriguez-Morales等[64]的Meta分析只提到了1种CT征象即GGO，发生率68.5%。本研究结果与上述研究结果存在差异，笔者认为是由于随着疫情发展，数据库内相关研究随之增长，使样本特征及样本量的不同所致。由于COVID-19病人在早期即可产生肺间质损伤，故CT上表现为GGO。病灶内血管增粗的征象可能是由于受到炎症刺激，血管通透性增高，毛细血管扩张，相应肺动脉增粗，符合炎症的一般规律[65]。此外，由于COVID-19病灶主要分布在外带及胸膜下[30]，部分病灶靠近胸膜，因此可伴有胸膜增厚表现。本研究中与胸膜增厚发生率相近的征象还包括胸膜平行征 （42.5%）、GGO合并实变（40.0%）、条索影（37.5）、网格影（37.0%）、支气管充气征（35.6%）、肺实变影（33.4%）等，COVID-19成人胸部CT虽以GGO为典型表现，我们发现也有许多其他表现，因此在COVID-19诊疗过程中结合多种CT特征进行诊断十分重要。相比之下，所纳入文献中儿童及妊娠期病人的CT征象较少，儿童有8个征象，妊娠期病人仅4个征象。其中，儿童GGO合并实变的发生率较高 （71.2%），GGO合并实变的病理基础为在GGO的基础上可发生肺间质充血水肿，往往出现在肺炎进展期，临床表现常常较明显，但目前研究[49]显示儿童群体感染及感染后的临床症状较轻，有的甚至无临床表现，Chen等[66]认为，由于IL-6水平与呼吸困难和发烧的严重程度相关，而儿童病人的平均IL-6水平低于成人，这可能是儿童病人临床症状较轻的原因。较轻的临床症状与胸部CT表现对应的病理表现不符，因此笔者认为儿童的胸部CT改变可能早于临床症状。这也更体现胸部CT在儿童COVID-19诊疗中的价值。Chang等[67]对儿童的Meta分析中提到了2种胸部CT征象，分别是GGO（48%）及肺实变影（31%），GGO 发生率较本研

究稍高，肺实变影较本研究稍低。本研究中妊娠期病人的GGO发生率高达71%，可能是由于妊娠期病人处于免疫抑制的生理状态，更容易发生病毒感染，因此妊娠期病人胸部CT出现GGO时，尤应注意。

表4 文献中描述的胸部CT征象及Meta分析结果

表5 纳入研究中病灶分布及Meta分析结果

表6 纳入研究中胸部CT其他表现及Meta分析结果

表7 普通成年病人胸部CT的主要征象、病灶分布及其他表现Egger检验结果

表8 儿童病人胸部CT主要征象、病灶分布及其他表现Egger检验结果

图5 胸部CT征象的漏斗图。A-C图分别对应普通成年病人GGO、儿童病人GGO合并实变征象、妊娠期病人GGO征象。

图6 胸部其他CT表现的漏斗图。A-C图分别对应普通成年病人淋巴结肿大、儿童病人的胸腔积液、妊娠期病人的胸腔积液。

图7 病灶分布的漏斗图。A、B图分别为普通成年病人、儿童病人的外带或胸膜下分布。

3.2 病灶分布及其他CT表现 普通成人及儿童病人的病灶均以双肺、外周带分布为主，为典型的COVID-19表现。妊娠期病人病灶分布仅纳入1篇报道，因此未进行Meta分析。而胸部其他CT表现中，普通成人、儿童及妊娠期病人均出现胸腔积液，发生率分别为4.9%、6.2%及38%；普通成人还可出现淋巴结肿大的表现（10.7%），当出现胸腔积液及淋巴结肿大表现时，提示病人可能预后不良[68]。妊娠期病人胸腔积液的出现较儿童及普通成人更高，可能与妊娠期病人对病毒性呼吸系统感染的炎性应激反应明显增高、病情进展快、易演变为重症有关[13]。妊娠期病人胸部CT出现胸腔积液预示病情可能较为严重，但由于本研究纳入的文献及病例较少，虽然进行了数据转换，仍需要对更大样本量的观察。

3.3 局限性 ①本研究纳入的部分研究按病情分期研究，也有一部分研究按病情发展演变研究，此外有些研究对象可能合并糖尿病、高血压等慢性疾病或患有肿瘤，我们对上述情况未进行明确分类，所得到的结果可能会产生差异性。②样本来源涉及到不同地区和不同国家，分析结果会因为使用的CT设备以及医生的不同而有差异。③所得数据以中国为主，虽涉及到其他国家，但由于排除了病灶按百分比研究导致无法提取数据的情况，排除了病例数少于5人的研究，从而使国外的数据较少，不能预测其他国家及种族的人群。④对儿童及妇女的研究较少，所纳入的数据也较少，故所得结果有待进一步验证。⑤部分结果的Meta分析结论可能受到出版偏倚的影响。

4 结论

COVID-19病人胸部CT表现有一定的特征，普通成年病人胸部CT表现以双肺外带胸膜下分布的GGO为主，超过一半的成年病人同时也出现血管增粗的表现，在进行诊断、病情评估及判断预后时还应结合胸部CT的其他征象。儿童胸部CT可以表现出不同类型的表现，胸部CT的改变可能早于临床症状。妊娠期病人胸部CT较典型，以GGO为主，胸腔积液发生率较高，感染COVID-19后病情较重预后较差，需要引起重视。COVID-19的相关研究可按病情分期及病情演变的角度出发，针对不同的胸部CT表现制定相应的治疗方案。同时，还可以在将来可能出现的更多研究中进行特殊人群不同分期胸部CT表现的分析。