胰腺导管内管状乳头状肿瘤的影像表现并文献复习

柴丽 王婷 王晴柔 朱乃懿 柴维敏

胰腺导管内管状乳头状肿瘤 （intraductal tubulopapillary neoplasm，ITPN）是罕见的胰腺导管内肿瘤，仅占胰腺外分泌肿瘤的0.9%[1]。2010版WHO消化系统肿瘤分类[2]将ITPN列为上皮源性肿瘤的癌前病变，主要表现为导管内生长的小管状结构伴上皮重度异型增生，能分泌极少量的黏液，可伴有浸润性癌成分[1]。本文通过回顾5例ITPN临床及病理资料、影像学表现并进行文献复习，以提高对ITPN的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月—2019年1月在上海交通大学医学院附属瑞金医院经手术病理证实为ITPN的5例病人资料，其中3例ITPN伴浸润性癌。男3例，女2例，年龄56~78岁，中位年龄60岁。腹痛3例，腹泻伴恶心1例，无临床症状1例。肿瘤标志物糖类抗原（CA）199（＞35 U/mL）升高 4 例，CA 242（＞25 U/mL）升高 1 例，癌胚抗原（CEA）（＞5.0 ng/mL）升高 1 例，肿瘤标志物均处于正常水平1例。

1.2 检查方法 采用GE Discovery CT 750 HD、Siemens IQon-spectral的MDCT设备对5例病人进行胰腺CT动态增强检查，管电压120 kV，管电流91 mA、204~206 mA。采集3~4期动态增强CT影像，即增强扫描动脉期（35 s）、门静脉期（60~70 s）、延迟期（120~180 s）影像。 采用 GE Signal HDxt 1.5 T、Philips Ingenia 3.0 T MR设备对3例病人进行动态增强MRI检查，腹部相控阵线圈。扫描序列为平扫T1WI、快速自旋回波（FSE）脂肪抑制 T2WI，扩散加权成像 （DWI）（b=0、800 s/mm2或 600 s/mm2），T1WI多期动态增强扫描。1例病人行磁共振胆胰管成像（MRCP）检查。

2 结果

2.1 CT表现 5例ITPN中4例为胰管内实性病灶，其中3例单发，分别位于胰头部（2例）和体尾部（1例）（图1A），1例呈多发病灶并分布于整个主胰管；另外1例为弥漫多发囊性病灶。4例实性病灶在CT平扫上呈等或稍低密度，病灶长轴与主胰管长轴相一致（图1B）；增强影像上病灶均呈轻度渐进性延迟强化，各期强化程度均低于周围胰腺实质。3例胰管内肿块被低密度的胰液围绕，即 “双色导管征”（图1C），1例病灶与周围胰腺实质分界欠清，“双色导管征”不明显。1例弥漫多发囊性病灶于CT平扫上表现为囊内容物密度均匀，CT值为12~25 HU，最大囊性灶长径约7.3 cm，部分囊壁及分隔不规则增厚；增强CT上囊内容物未见强化，实性成分呈轻度渐进性延迟强化。5例ITPN病灶内及胰腺实质均未见钙化灶。

2.2 MRI表现 3例病人行MRI增强检查，其中2例为实性，1例为弥漫囊性，病灶分布与CT所见一致。实性病灶在T1WI上呈稍低及等信号，T2WI上呈稍高及等低信号（图2A），可见“双色导管征”（明显高信号的胰液包绕胰管内的肿块）；DWI呈高信号，ADC信号较周围胰腺实质减低；MRCP检查可见“酒瓶软木塞征”，即扩张胰管内的肿块被高信号胰液包绕的表现（图2B）。弥漫囊性病灶在T2WI上囊液显示清晰，可见不规则增厚的囊壁及分隔，与CT表现相对应；增强后实性成分呈轻度延迟强化，强化程度各期均低于周围胰腺实质（图2C），强化模式与CT增强类似。

2.3 病理表现 5例中有3例为ITPN伴浸润性癌。大体标本主要表现为胰管扩张，内见乳头状或息肉状结构，切面均灰白，质中偏软。实性病灶中可见少量黏液，囊性病灶中黏液较多。镜下可见肿瘤组织位于导管腔内，衬覆柱状上皮，腺体呈背靠背生长，呈乳头状及管状生长(图2D)，局部呈筛网状结构，肿瘤细胞呈柱状或立方形，核深染，呈中至重度增生改变。3例行免疫组化：CK7（+）、β-catenin（+）、CK19（+）、MUC-1（+）（图 2E）、SMAD-4（+）、P16（-）、CK20（-）、MUC-2（-）、Syn（-）、MUC5AC（少量+）（图 2F）、Ki-67（高密度区 10%+~30%+）。

3 讨论

图1 ITPN病人，男，62岁。A图，CT平扫，病灶位于胰腺体尾部的胰管内（箭），上游主胰管扩张。B图，增强CT动脉期斜冠状面，胰管内的病灶呈轻度强化，病灶长轴与主胰管一致。C图，增强CT延迟期，病灶呈轻度延迟强化（箭）且强化程度低于周围胰腺实质强化。

图2 ITPN病人，女，58岁。A图为抑脂T2WI，胰管内的软组织呈稍高信号，周围可见更高信号的胰液（箭），主胰管全程扩张。B图为MRCP，胰腺形态增大，扩张的主胰管内见多发不规则块状充盈缺损被高信号的胰液包绕（“酒瓶软木塞征”）（箭），胆总管、肝内胆管扩张，胆囊增大。C图为T1WI增强门静脉期，病灶呈轻度延迟强化（箭）。D图为病理图，镜下可见肿瘤组织呈管状乳头状生长，大部分区域腺体背靠背排列，部分呈筛状（HE，×100）。E图为MUC-1免疫组化染色阳性（免疫组化,×100）。F图，MUC5AC免疫组化染色大部分阴性，少量阳性（免疫组化，×100）。

3.1 ITPN临床表现 ITPN的发病年龄为35~84岁（平均年龄56岁），在性别上无明显差异，但也有报道女性略多于男性，男女比例约1∶1.2[1,3]。ITPN病灶可发生于胰腺的任何部位，可呈弥漫分布并累及胰腺腺体，但最常位于胰腺头部，病灶的平均直径约3 cm；临床症状最常见为腹痛，还可出现恶心、呕吐、体质量减轻和黄疸等表现[4-5]。Basturk等[5]报道约67%的ITPN伴有浸润性癌，本研究5例中有3例伴有浸润性癌。文献[5]报道不伴浸润性癌的ITPN与伴有浸润性癌的ITPN 5年总生存率分别为100%、71%；即使ITPN伴有浸润性癌，预后也相对良好[7]。

3.2 ITPN病理特点 ITPN为胰腺导管内乳头状及息肉状肿物，常无明显黏液。本研究中的实性病灶内可见少量黏液，囊性病灶内黏液较多。光镜下扩张的导管内小管状腺体呈管状生长方式，大部分区域腺体背靠背排列，部分呈筛状，可见类似粉刺样坏死。肿瘤周围间质中出现细条索状细胞或成角的腺体时，提示存在浸润性癌，本研究中有3例。免疫组化常表达 CK7、CK19、MUC-1、MUC-6，基本不表达 MUC-2、MUC5AC、CgA、Syn、CD56[1，7-9]。

3.3 影像表现 目前关于ITPN影像表现的报道较少，其术前准确诊断十分困难，但当胰管内出现肿块时应该考虑到ITPN。Zhang等[9]研究发现ITPN中有78%表现为实性病灶，22%表现为囊性病灶。本研究中4例表现为实性病灶，1例为伴有少许实性成分的囊性病灶，与上述研究结果相符。当ITPN为实性病灶并分布于胰管内时主胰管扩张，病灶被胰液包绕时影像表现可见“双色导管征”。Motosugi等[10]报道“双色导管征”、“酒瓶软木塞征”为ITPN特征性的影像表现，提示其为导管内生长方式。本研究发现有4例ITPN的导管内病灶长轴与胰管一致，此特征在之前的文献中未见报道，笔者推测由于ITPN缓慢的生长方式并且侵袭性不如胰腺导管腺癌，胰管内肿块生长受到胰管的限制。本研究中，5例ITPN的增强CT/MRI均表现轻度延迟强化且强化程度各期均低于周围胰腺实质，与文献[3,9]报道ITPN的强化方式类似；但极少数ITPN增强早期可有明显强化，此时与胰腺神经内分泌肿瘤鉴别困难[11]。此外，ITPN的胰腺病灶内可能会出现钙化。Takayama等[11]发现IPTN病灶在增强CT上早期明显强化并伴有粗糙钙化，相应病理结果发现病灶内有沙砾体和非沙砾体钙化，而且周围胰腺实质无慢性胰腺炎的表现；但本研究中5例病人均未发现胰腺病灶内钙化，可能与ITPN组织学类型不同有关。因此，胰腺病灶内出现钙化时，应考虑到ITPN的可能。

3.4 鉴别诊断 ITPN主要与以下疾病进行鉴别：①胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN），与ITPN同属于胰腺导管内肿瘤，可分泌大量的黏液，分为主胰管型、分支型及混合型。在免疫组化及分子病理方面，大多数ITPN通常 MUC-6呈阳性，MUC5AC呈阴性，而IPMN相反。ITPN的Ki-67指数较IPMN更低，K-ras基因突变也更少见。在影像学表现上，IPMN可产生大量黏液，主胰管和/或分支胰管明显扩张，部分可见壁结节，囊性病灶与主胰管相交通[12-13]；ITPN多为实性病灶，极少量分泌黏液，主要表现为胰管软组织肿块而引起胰管的扩张，据此可以鉴别两者。但是，当IPMN伴浸润性癌时，由于实性成分增加形成较大软组织肿块，致使两者难以鉴别。②胰管结石，CT或MRI上表现为不规则扩张胰管内结节状的高密度影或充盈缺损，增强后无强化[14]，能够与ITPN很好地鉴别。③导管内生长方式的胰腺肿瘤，包括胰腺腺泡细胞癌、神经内分泌肿瘤和未分化癌等，均以导管内的实性肿块为表现，目前仅为个案报道，需要根据病理结果确诊[15]。④胰腺病灶内钙化的胰腺肿瘤，如胰腺神经内分泌肿瘤、实性假乳头状肿瘤、浆液性囊腺瘤及黏液性囊腺瘤等，这些肿瘤的钙化有一定的特征[16]，且非导管内的生长方式，可与ITPN鉴别。