MRI对于乳腺X线摄影BI-RADS 4～5类微钙化病变的诊断价值

荣小翠 康一鹤 殷风华 武中林 吴勇超 李亚洲

微钙化是乳腺X线摄影的常见征象，可以提示乳腺癌，有时甚至是导管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）唯一的X线征象[1]，也可见于多种良性病变[2]。但是，X线摄影在鉴别乳腺微钙化良恶性上尚存在一定的局限性，其显示微钙化的阳性预测值常不足30%[3]，这使许多存在乳腺良性微钙化的病人接受不必要的活体组织检查，因此寻找病理组织活检以外的无创诊断方法十分必要。对比增强能谱乳腺X线摄影是近年来新出现的一种X线摄影技术，低能图可以显示微钙化，减影图可提供病变血供信息，但该成像技术在国内仍未广泛开展。目前乳腺MRI检查较为普及，对诊断乳腺癌具有较高的敏感性和特异性，但对于微钙化病变的诊断价值仍存在争议[4-6]，而且国内未见X线摄影及MRI评估微钙化型乳腺癌病灶大小价值方面的文献报道。本文回顾性分析X线摄影上显示乳腺影像报告和数据系统 (breast imaging reporting and data system，BIRADS)4～5类微钙化病变的病人资料，旨在探讨乳腺MRI对其检出、定性及病灶大小测量方面的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性收集河北医科大学第四医院2015年2月—2018年6月诊断乳腺病变的女性病人118例 （其中1例为双灶癌，共计119个病灶），年龄 27～66 岁，平均（46.6±9.3）岁。 纳入标准：①乳腺X线摄影表现为单纯微钙化病变，诊断为BI-RADS 4～5类者；②在乳腺X线摄影检查后2周内行乳腺MRI检查；③经活检或手术病理证实；④X线摄影和MRI检查前未行任何治疗。排除标准：①影像质量不佳，影响诊断分析者；②X线摄影和MRI检查与手术间隔时间超过1个月。

1.2 设备与方法

1.2.1 X线摄影 采用德国Siemens Mammomat Novation全数字乳腺X线摄影设备。常规行头尾位及内外斜位摄片，必要时加照局部点压放大摄影。

1.2.2 MRI检查 采用GE 1.5 T Signa HDe MR扫描设备及专用双穴乳腺表面线圈。病人取俯卧位，两侧乳腺自然下垂于线圈内。先行双侧乳腺平扫再行扩散加权成像（DWI）及动态增强扫描。扫描范围包括双侧乳腺组织、相应水平胸廓前部及腋窝。对比剂采用钆特酸葡胺（浓度377 mg/mL，江苏恒瑞医药股份有限公司），剂量为0.1 mmol/kg体质量，注射流率3.0 mL/s，再以同样流率注射生理盐水20 mL。平扫时，先行横断面脂肪抑制T2WI扫描，TR 8 250 ms，TE 85 ms，反转时间（TI）140 ms，层厚5.0 mm，层间距 0.5 mm，矩阵 320×224，FOV 320 mm×320 mm，然后再行T1WI扫描。DWI采用单次激发平面回波成像序列，TR 6 500 ms，TE 85.7 ms， 矩阵128×128，层厚 5 mm，层间距 0.5 mm，b 值分别取 0、800 s/mm2。动态增强扫描采用横断面乳腺评估容积成像（volumeimagingfor breast assessment，VIBRANT）加脂肪抑制技术，TR 5.6 ms，TE 1.0 ms，翻转角 15°，FOV 320 mm×320 mm，矩阵 320×288，层厚 1.2 mm，层间距0，于注射对比剂后约30 s进行动态增强扫描，无间断扫描8次，单次扫描时间1 min 2 s，增强后共扫描8 min 15 s。

1.3 影像分析 由2名具有10年以上乳腺X线影像诊断经验的医师根据美国放射学会（American College of Radiology，ACR）提出的 BI-RADS[7]对乳腺X线摄影微钙化的形态（点状、无定形、粗糙不均质和细小多形性或分支状）和分布（成簇、导管、段样和区域）进行分析。MRI影像由2名有5年以上乳腺MRI诊断经验的医生在知晓病人临床病史及X线摄影结果的情况下，依据微钙化区域是否有强化及强化病灶的形态（肿块和非肿块强化）、边缘、内部强化特征、时间信号强度曲线（渐增型、平台型、流出型）及表观扩散系数（ADC）等综合给出诊断结果，两人意见不一致则商讨后确定。观察分析DWI影像上病灶信号强度，在ADC图上选取病灶所在层面勾画ROI，ROI的大小取决于病灶大小且通常略小于病灶范围，尽量避开囊变坏死及出血等区域，测量3个部位并计算平均值，作为该病灶的ADC值。X线摄影和MRI影像诊断结果均依据BIRADS标准进行分类：BI-RADS 1类，阴性；2类，肯定良性；3类，可能良性；4A类，低度可疑恶性（2%～＜10%）；4B 类，中度可疑恶性（10%～＜50%）；4C 类，高度可疑恶性（50%～＜95%）；5类，恶性可能性大（≥95%）；6类，活检证实的恶性。本研究中，BIRADS 4A及以下定义为良性，4B及以上定义为恶性。测量X线摄影不同位置上微钙化的最大径范围，取最大值作为病灶大小。MRI病灶的大小定义为动态增强早期显示为明显强化区域的最大直径。分别由上述各自的2名医师测量X线摄影和MRI上病灶大小，取2名医师测量结果的平均值作为最终结果。

1.4 病理检查 由1名有10年以上工作经验的病理诊断医师对切片进行判读，参照2012版WHO乳腺肿瘤病理分类诊断标准[8]，获得病变的组织学类型。同时记录病灶最大径。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件对数据进行分析。采用Kolmogorov-Smirnov法检验计量资料是否符合正态分布，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，2组间比较采用独立样本t检验。非正态分布的计量资料以中位数（四分位间距）[M（P25，P75）]表示，2 组间比较采用 Wilcoxon 符号秩和检验。计数资料以个（%）表示，2组间比较采用χ2检验。采用Spearman相关和Bland-Altman检验分析X线摄影、MRI与病理测量乳腺癌肿瘤大小的相关性和一致性。rs<0.3为弱相关，0.3≤rs<0.7为中度相关，0.7≤rs<1.0为强相关。以病理结果为金标准，计算X线摄影和MRI诊断的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值（PPV）、阴性预测值（NPV）。 采用受试者操作特征（ROC）曲线分析诊断效能，计算ROC曲线下面积（AUC）。采用Z检验比较X线摄影和MRI诊断微钙化病变的AUC。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果 46例病人有良性病变，共46个病灶，其中腺病及不典型增生病变39个、纤维腺瘤2个、导管内乳头状瘤2个、脂肪坏死1个、导管扩张伴分泌物潴留1个、异物巨细胞肉芽肿1个。72例病人有恶性病变，共73个病灶，其中45个DCIS、28个浸润性癌（27个浸润性导管癌、1个黏液腺癌）。

2.2 乳腺X线摄影上BI-RADS分类与病理结果对照以及良、恶性病变的微钙化特征比较 119个病变中，诊断为BI-RADS 4A类26个、4B类32个、4C类44个、5类17个（表1）。良恶性微钙化病变的形态、分布差异均有统计学意义（均P<0.05，表2）。

表1 乳腺BI-RADS 4～5类微钙化X线摄影的BI-RADS分类与病理结果对照 个

2.3 MRI的BI-RADS分类与病理结果对照、强化表现以及良、恶性病变的ADC值比较 119个病变诊断为BI-RADS 1～3类 21个、4A类 15个、4B类23个、4C类40个、5类20个（表3）。46个良性病灶和73个恶性病灶中，MRI上表现为无明显强化、肿块样强化（图1）和非肿块强化（图2）的病灶分别为12、6、28 个和 1、22、50 个。MRI诊断假阴性病灶 3个，假阳性13个。3个假阴性的病灶均为低级别DCIS，1个未见异常强化，2个表现为非肿块样强化，时间信号强度曲线表现为渐增型，DWI上病变显示不明显，误诊为3类和4A类。13个假阳性病灶，在微钙化相对应区域均可见强化（肿块样强化2个，非肿块样强化11个），另合并平台或流出型曲线、ADC值较低等提示恶性肿瘤的特征，因而误诊为4B和4C类。良、恶性病变的ADC值分别为（1.73±0.25）×10-3、（1.06±0.19）×10-3mm2/s，两者差异有统计学意义（t=9.033，P<0.05）。

表2 乳腺X线摄影中良、恶性病变的微钙化特征比较 个（%）

表3 乳腺BI-RADS 4～5类微钙化MRI的BI-RADS分类与病理结果对照 个

2.4 乳腺X线摄影和MRI的ROC曲线分析 X线摄影和MRI对于X线摄影BI-RADS 4～5类微钙化病变的诊断效能见表4。MRI的AUC（0.925）大于X线摄影（0.733）（Z=13.911，P<0.001），见图 3。

2.5 2种检查与病理测量肿瘤大小的相关性和一致性分析 73个恶性病灶中有8个病灶无肿瘤大小的病理记录，1个病灶MRI未检出，故只对余64个恶性病灶进行肿瘤大小测量。病理、X线摄影及MRI测量的中位肿瘤大小分别为1.50（1.00，2.43） cm、1.60（1.20，4.28） cm、2.15（1.43，4.48） cm，X线摄影、MRI测得的肿瘤大小均大于病理测量（Z=-3.474，P=0.001；Z=-4.973，P<0.001）。X 线摄影、MRI与病理测量肿瘤大小均具有中度相关性 （rs分别为 0.602、0.603，均 P<0.001）。 Bland-Altman 分析显示，与病理结果比较，X线摄影、MRI均高估病灶大小，平均差值分别为 0.98 cm（95%CI：-3.39～5.35 cm）、1.09 cm （95%CI：-2.24～4.42 cm），X 线摄影和MRI所测数据中均有6.25%（4/64）在一致性界限外，余者一致性在可接受范围内（图4）。

图1 病人女，53岁，腺病。A图，头尾位乳腺X线摄影，局部放大示右乳上方成簇细小多形性钙化，BI-RADS 4B类。B图，横断面增强MRI，右乳上方可见肿块样强化（对应于X线微钙化区域），边缘欠光滑；时间信号强度曲线呈流出型（C图），BI-RADS 4C类。

图2 病人女，50岁，高级别DCIS。A图，头尾位乳腺X线摄影，局部放大示左乳外侧见沿导管走行分布细线样或细分支状钙化，BI-RADS 4C类；B图，横断面增强MRI示左乳稍外侧见沿导管走行局限异常强化（大致对应于X线微钙化区域），BI-RADS 4C类。

3 讨论

表4 X线摄影和MRI对X线摄影BI-RADS 4～5类微钙化病变的诊断效能

图3 乳腺X线摄影和MRI诊断微钙化病变的ROC曲线

乳腺X线摄影检查是国际公认的乳腺癌筛查手段。近年来，随着乳腺癌筛查的开展及X线摄影检查的普及，微钙化的检出率不断提高，但X线摄影诊断微钙化病变的特异性较低，导致了许多不必要的活检或手术治疗。乳腺增强MRI检查目前已成为诊断乳腺癌较为成熟的技术，但对于微钙化病变的诊断价值尚不明确。病变诊断明确后将涉及到治疗方式的选择，这在很大程度上取决于影像检查对于病变范围的准确评估。乳腺X线摄影及MRI对于微钙化型乳腺癌病变范围的评估价值国内未见相关报道，因此本研究对此内容进行初步探讨。

3.1 MRI对乳腺X线摄影BI-RADS 4～5类微钙化的诊断价值 MRI不能发现微钙化本身，但对于因病变新生血管形成导致的组织血管化十分敏感，因此可发现X线可疑恶性微钙化中的浸润性癌及原位癌[9]。文献报道MRI对于微钙化病变的敏感度、特异度、准确度为45%～100%、39.5%～100%、56%～96.3%[10-13]。本研究结果显示，MRI对于BIRADS 4～5类微钙化病变的敏感度、特异度、准确度分别为95.89%、71.74%、86.55%。各研究结果不一致，考虑与研究对象不同、MRI扫描序列及参数各异、MRI诊断标准 （有的研究以微钙化区域是否存在强化）[14]及影像评价要求不一致（阅片前是否知晓临床病史及其他影像检查结果）有关。BI-RADS 4类病变的恶性可能性在2%～95%之间[7]，范围较广，会导致许多不必要的活检或手术。本研究中，MRI对于BI-RADS 4～5类微钙化病变的阴性预测值高达91.67%，且没有漏诊浸润性癌，MRI诊断的假阴性病变有3个，均为低级别DCIS。文献报道DCIS（尤其是低级别DCIS）未必会进展为浸润性癌，对于这一类疾病可能存在着过度诊断及过度治疗[15]。Sagara等[16]研究表明，低级别DCIS在诊断后立即或短期内进行手术并没有显著提高病人的生存率。因此，笔者认为对于X线可疑恶性微钙化病变，若MRI检查没有异常强化或者考虑为良性病变，临床可暂不进行活检，而要进行短期随访观察。ROC分析目前已成为国际公认的比较评价2种或2种以上影像诊断方法效能差异性的客观标准，较之单纯比较单一的敏感度和特异度要优越。周等[17]的研究结果显示MRI鉴别乳腺良、恶性病变的AUC为0.982，本研究中的MRI诊断效能亦较高，与之相似，优于X线摄影检查。

图4 乳腺X线摄影（A）、MRI（B）与病理所测乳腺肿瘤大小一致性检验的Bland-Altman图。图中上下2条水平虚线分别代表95%CI的上下限，中间实线代表差值的均数。

3.2 X线摄影及MRI对微钙化型乳腺癌肿瘤大小的评估价值 准确评估乳腺肿瘤大小对病人预后及术前治疗方式的选择有重要意义。MRI是术前诊断乳腺癌和评估病变范围的最佳影像手段。本研究结果显示X线摄影、MRI与病理测量病灶大小均具有中度的相关性，Katz等[18]研究结果显示X线摄影与病理测量值呈中度相关，而MRI与病理测量值呈强相关，可能与Katz等[18]研究对象均为浸润性乳腺癌及对肿瘤大小的测量方法不同有关，而本研究中包括了较多的DCIS，有研究表明DCIS与MRI测量肿瘤大小不准确有关[19]。Bland-Altman分析结果显示，X线摄影与MRI均高估病灶大小，X线摄影、MRI与病理测量值的平均差值一致性界限范围较宽，另6.25%数据点位于一致性界限外。有文献[20]报道，Bland-Altman图形中的点位于一致性界限内的要占到所有点的95%，同时还要考虑该一致性界限不超出专业上可接受的临界值范围，满足这两点一般可认为2种方法的一致性较好，可以互换，据此笔者认为本研究中X线摄影和MRI对于微钙化型乳腺癌肿瘤大小测量的一致性欠佳。本研究结果与Bazzocchi等[5]的一致，考虑可能由于乳腺癌病灶周围常存在不典型导管增生、乳头状瘤、硬化性腺病等良性病变，而这些病变常伴有微钙化[21]，且在MRI上同样被强化有关[22]；其次，对于微钙化型乳腺癌，病理上大多为DCIS或浸润性癌伴有DCIS成分。也有文献[23]报道病理学存在低估DCIS肿瘤大小的可能性。

本研究的局限性：①样本量较少且为单中心回顾性研究；②对于活检或手术证实的良性病变未进行随访；③虽然MRI诊断结果是2名影像诊断医生共同协商得出，但观察者对于诊断仍会存在差异，对此本研究未进行相关分析。今后可扩大样本量开展多中心研究，对病理证实的良性病变进行常规随访，针对不同观察者间进行更深入细致的分析。

综上所述，MRI检查对于X线摄影BI-RADS 4～5类微钙化的敏感度和阴性预测价值较高，提示在临床工作中对于X线可疑恶性微钙化病变，若MRI检查没有异常强化或者考虑为良性病变，可暂不进行活检，而要进行短期随访观察。与病理测量结果比较，MRI、X线摄影均高估肿瘤大小。