我国儿童常规化学项目参考区间现状调查及结果分析

杜雨轩，王 薇，何法霖，钟 堃，袁 帅，刘佳丽，张志新，王治国

（北京医院 国家老年医学中心 国家卫生健康委临床检验中心 中国医学科学院老年医学研究院，北京 100730）

检验项目的参考区间通常是正常个体检测结果的95%分布区间[1]，也是疾病诊断和健康评估的重要依据。近年来，我国国家卫生健康委发布了基于参考区间研究数据的相关行业标准，如WS/T 402—2012《临床实验室检验项目参考区间制定》[2]、WS/T 404—2012《临床常用生化检验项目参考区间》[3]和WS/T 405—2012《血细胞分析参考区间》[4]。由于儿童在生长发育、营养状态等方面与成人有明显差异，所以其检测项目的参考区间可能与成人有一定的差异。因此，逐步建立和完善儿童的检验项目参考区间，对儿童相关疾病的诊断、疗效观察、预后判断及健康评估都有至关重要的作用[5]。国家卫生健康委临床检验中心于2017年对参加全国室间质量评价的儿童医疗机构的实验室进行了儿童常规化学项目参考区间的调查。本研究对各实验室回报的数据进行分析，为儿童常规化学项目参考区间的建立提供数据支持。

1 材料和方法

1.1 研究对象

采用基于Web方式的室间质量评价（external quality assessment，EQA）软件系统向2017年参加全国EQA的妇幼保健院及儿童医院检验科发放参考区间信息调查表。此次调查覆盖了全国31个省、自治区、直辖市的395家实验室，调查13个常规生化项目[钾（potassium，K）、钠（sodium，Na）、氯（chlorine，Cl）、钙（calcium，Ca）、磷（phosphorus，P）、尿素（urea，Urea）、肌酐（creatinine，Cr）、总蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，Alb）、丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）和γ-谷氨酰基转移酶（gamma-glutamyltransferase，GGT）]的参考区间来源、分层方式、方法、仪器、试剂、校准物以及使用的参考区间是否进行过验证等信息。

1.2 数据处理

对收集的数据进行整理，剔除明显错误数据（包括未填报、参考区间上限等于或低于下限）。使用Excel 2007软件和SPSS 22.0软件对各项目参考区间的来源、分层情况（按性别和/或年龄）进行统计，计算参考区间上、下限的中位数、众数和变异范围，并采用两独立样本t检验对按性别和/或年龄分层的项目进行比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查回报情况

对395家实验室发放了儿童常规化学参考区间调查表，有122家实验室回报了数据，回报率为30.9%（122/395）。回报结果的医疗机构的级别及性质分布见表1。

表1 122家回报调查结果的医疗机构的级别及性质分布

2.2 参考区间来源

对儿童13个常规化学项目的回报结果进行整理，结果显示参考区间来源主要为《全国临床检验操作规程》（简称《操作规程》）和试剂说明书，其中《操作规程》占29.4%～37.7%，试剂说明书占26.3%～37.8%。13个项目中，对参考区间进行验证的实验室比例均未超过50%（44.5%～50.0%）。见表2。

2.3 各项目参考区间分层情况

在13个常规化学项目中，K、Na和Cl项目未分层的实验室比例达98.2%；Ca、P、TP和Alb项目未分层实验室的比例为91.2%～92.4%，仅有9家实验室按年龄进行分层；Urea、Cr、ALT、AST和GGT项目按性别进行分层的实验室比例分别为8.4%、23.5%、16.8%、20.2%和22.2%；ALP项目参考区间的分层相对复杂，有35.0%的实验室按年龄和/或性别进行分层。见表3。

2.4 未分层项目参考区间上、下限情况

13个常规化学项目中，65.0%～98.2%的实验室未对参考区间进行分层。对参考区间上、下限的中位数、众数和变异范围进行统计，结果显示大多数项目的中位数和众数值基本一致，有部分项目的参考区间上、下限变异范围相对较大。见表4。

2.5 按性别分层的项目参考区间上、下限情况

Cr、ALT、AST、ALP和GGT项目参考区间按照性别进行分层的实验室比例相对较高。除ALT项目参考区间上限、AST和ALP项目参考区间下限差异无统计学意义（P>0.05）外，其他项目的参考区间上限和下限不同性别之间差异均有统计学意义（P<0.05、P<0.001）。见表5。

2.6 按性别和/或年龄分层的项目参考区间上、下限情况

有65.0%的实验室ALP项目的参考区间未进行分层。参考区间上、下限分布的统计结果显示，参考区间上限的差异相对较大，见图1。有35.0%的实验室按年龄和/或性别分层。按性别分层，上限和上、下限差值差异均有统计学意义（t=3.299，P<0.01；t=3.106，P<0.05）；按年龄分层，<1岁、1～12岁、13～15岁和>15岁各年龄段之间的参考区间上、下限及差值差异均有统计学意义（P<0.05）；而各年龄段内各组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）；见图2。

2.7 按方法学分组的参考区间上、下限情况

酶法的Cr参考区间上、下限与苦味酸法比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。在ALP项目中，不同方法参考区间的下限差异无统计学意义（P>0.05），比色法的参考区间上限中位数稍高于速率法，但差异无统计学意义（P>0.05）。ALP速率法使用的缓冲液种类较多，参考区间的变异范围相对较大，见图3。因此，参考区间的设定应与实际检测方法相匹配。

表4 未分层的各项目参考区间上、下限分析

表5 按性别分层的项目参考区间上、下限分析

图1 ALP参考区间未分层情况

图2 ALP参考区间按性别和/或年龄分层的统计情况

图3 Cr和ALP参考区间按方法分组的统计情况

3 讨论

本研究对全国122家医疗机构检验科所使用的儿童常规化学项目参考区间的现状进行调查，虽然未收集到所有实验室的结果，但此次纳入统计的实验室覆盖了全国不同地区、不同级别、不同性质的医疗机构，可以从某种程度上反映我国临床实验室儿童常规化学检测项目参考区间的实际情况。

美国临床实验室标准化协会（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）建议每个临床实验室都能建立符合本地人群特征的参考区间[1]。本研究的调查结果显示，有50%以上的实验室未对参考区间进行验证。《全国临床检验操作规程》[6]、《临床实验室检验项目参考区间的制定》[2]和CLSI C28-A2文件[7]等都要求在建立参考区间的同时考虑分层情况。本研究对参考区间上、下限分布的情况进行分析，结果显示中位数和众数较为一致或接近，提示大多数实验室使用的参考区间相同或相似，且分布于总体的中间位置，而95%可信区间的范围相对较大，提示部分实验室使用的参考区间在数值上离散程度较大。导致参考区间上、下限分布离散的原因可能为：（1）参考区间来源广泛。本研究结果显示，各项目的参考区间来源于不同试剂/仪器说明书、行业标准、《操作规程》、参考书籍或实验室自行确定等。（2）部分项目参考区间未进行验证。本研究结果显示，有超过50%的实验室未对参考区间进行验证。（3）参考区间未分层设定。虽然有部分实验室已经考虑到性别和年龄等因素的影响，对参考区间进行了分层，然而本研究中有超过65.0%的实验室未对参考区间分层。（4）不同人群之间差异较大。我国地域辽阔、气候环境迥异、人口众多，不同地区的人群之间差异较大，因此使用某家或某几家单位或组织建立的参考区间来作为统一的参考区间并不合适，建议各实验室建立某一地理区域多中心参考区间代替目前使用的参考区间。自2018年开始，国家卫生健康委临床检验中心已开始组织全国各省级临床检验中心同步开展临床检验专业参考区间EQA调查活动。

近期，一项关于儿童临床检验指标参考区间的多中心横断面研究结果显示，多数检验指标的参考区间呈现随儿童性别、年龄而变化的趋势，需要按照性别和年龄进行分层，如<2岁儿童的ALT相对较高，5～9岁儿童则相对稳定，随着年龄的增长缓慢上升；Cr随着年龄的增长而持续上升；ALP在出生后处于较高水平，进入青春期后迅速升高，并伴有性别差异[8]。另外，中国儿童参考区间研究小组的研究结果显示，ALP从青春期开始呈现性别差异，从12岁开始显著降低；Cr随年龄的增长而逐渐升高，且青春期男、女性之间有明显差异[9]。虽然我国目前对于儿童检验项目参考区间的研究已考虑到年龄和性别的影响，然而目前大多数临床实验室仍沿用未分层的参考区间，甚至直接使用成年人的参考区间[9]。钟旭辉等[8]的研究结果显示，不同检测方法对检测结果有一定影响，如苦味酸法的Cr检测结果高于酶法。这是由于苦味酸法在检测Cr的过程中易受白蛋白、免疫球蛋白G和血红蛋白等物质的影响，特异性相对较差，所以在血Cr水平相对较低的低年龄儿童中检测结果偏高[10]。本研究对不同方法参考区间分析的结果提示，参考区间的设定应与实际检测方法相匹配。

综上所述，由于我国尚未建立儿童常规化学项目的参考区间，根据本研究对儿童不同阶段、不同性别参考区间的调查和分析，建议采用适宜的方法和分层方式建立儿童常规化学项目的参考区间。