新产程时限下分阶段体位管理对初产妇第二产程分娩结局的影响 ①

赵海霞，张丽丽，王 璐

(1．河南省妇幼保健院产房，河南 郑州 450000；2.郑州大学第一附属医院介入手术室，河南 郑州 450000)

随着2014年“安全避免初次剖宫产”文章的发表[1]，引起全球对于新旧产程时限的探讨，为了降低我国初次剖宫产率，保障母婴安全，2014年7月在中华医学会妇产科学分会提出"新产程标准及处理的专家共识"[2]。第二产程是分娩的关键时期，为了寻找更加安全有效的母婴结局管理方式，现将Friedman产程管理模式与新产程时限理念结合分阶段体位管理模式进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在本院2018-01～2018-11收治的拟自然分娩的初产妇600例作为研究对象。纳入标准：①初产妇，年龄18～34岁，孕周37～42周；②单胎头位，产前检查无明显头盆不称，无严重并发症及合并症；③均采用硬膜下镇痛分娩；④第二产程均不使用缩宫素；⑤产妇及家属同意参与本研究。采用随机数字表法分为实验组和対照组各300例，实验组：年龄18～34岁，平均(27.4±3.6)岁，孕周37～42周，平均(39.5±0.7)周；对照组：年龄18～34岁，平均(27.9±3.4)岁，孕周37～42周，平均(39.7±0.6)周。两组孕妇年龄、孕周等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

试验组采用新产程时限下分阶段体位管理结合自主屏气用力。依据新产程管理时限将实验组分为A1组、A2组、A3组；A1即第二产程时长≤2h；A2即第二产程时长>2h且<3h；A3即第二产程时长≥3h[3]，试验组实施分阶段体位管理，第一阶段：宫口开全后至胎先露下降达+3前，助产士可协助产妇充分利用床垫，分娩车，分娩凳，导乐球等工具，产妇可根据自己的意愿自由选择各种比较舒服的姿势分娩，选择体位如站立、跪姿、坐位、蹲位、侧卧等，并告知产妇出现宫缩时开始自主用力，让产妇自主掌握每次宫缩时用力的次数和时间。助产士根据产妇情况监测胎心并评估胎先露下降程度；第二阶段：当胎先露下降至+3时，即产妇出现反射性排便感，积极鼓励产妇自主屏气用力，并让产妇自主掌握每次宫缩时用力的次数和时间，该组产妇每次宫缩时用力次数约为2～3次，每次用力时间约为4～10秒。此阶段助产士利用分娩凳或可调节式产床调整产妇体位成坐位或半坐位；第三阶段：当胎头拨露(4cm×4cm)时再让产妇自主选择在产床上采取截石位或屈腿侧卧位，此时助产士准备接产[4]。

对照组采用Friedman产程管理模式。运用传统接产方式，宫口开全后即采取仰卧位或半卧截石位，此时产床头背部抬高15～30°，双腿屈曲分开，脚蹬手拉，并由助产士指导产妇在宫缩时深吸一口气并向下屏气用力，每次用力时间约为10～20秒，每次宫缩用力1～2次，当宫缩间歇时产妇完全放松，直至胎儿娩出。

1.3 观察指标

(1)比较第二产程时间、剖宫产率、新生儿窒息率、会阴撕裂伤、产后出血率、产钳或胎吸助产率及分娩满意度情况。第二产程时间由助产士准确记录；产后出血指胎儿娩出后24h内阴道流血量超过500ml；新生儿窒息采用新生儿阿普加评分法[5]，满分为10分，8～10分为正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。(2)满意度的比较。满意度的调查问卷采用李翰玲[6]自行设计的产妇对产房助产士工作满意度调查问卷。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 产妇分娩满意度比较

实验组护理满意度较对照组高，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组产妇满意度调查[n=300,n(%)]

2.2 两组产妇分娩结局比较

实验组产后发热率及新生儿窒息率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)；实验组第二产程时间、产钳或胎吸助产、剖宫产、会阴裂伤、产后出血率均明显低于对照组，自然分娩量高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。 见表2。

2.3 新产程时限下产妇分娩结局

新产程时限下，A1组产妇的自然分娩率高于A2组和A3组，A1组的产钳或胎吸助产、剖宫产、产后发热、产后出血率、新生儿窒息率均低于A2组和A3组，差异均具有统计学意义(P<0.05)；A2组与A3组各方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 两组产妇分娩结果比较(n=300)

表3 新产程下各组分娩结局比较[n(%)]

3 讨论

随着研究的不断发展降低剖宫产率、降低婴儿窒息率、减轻产妇的疼痛感、提高产妇满意度成为近年来研究的热点[7]。分阶段体位管理是有别于传统的体位管理模式，其在第二产程主要采用垂直体位、卧位、手膝位、自由体位等[8]。垂直体位主要包括站立位、蹲位、半坐位等，研究发现垂直体位不仅能增加坐骨棘间径、出口横径同时增加宫缩时宫内压力，改善骨盆径线，纠正骨盆倾斜度，增加胎头入盆和下降的重力，有利于胎儿娩出并矫正胎儿异常胎位，加速产程进展降低胎儿窒息率[9]；卧位主要指屈腿半卧位和屈腿侧卧位，其能促使耻骨联合上移，骶骨位置后移，降低骨盆倾斜度，增大骨盆径线，使产道轴与胎儿轴保持一致，有利于胎头入盆及下降[10]；手膝位即产妇双膝跪地，双手支撑身体，从而增加胎儿在子宫内的活动空间，降低胎儿对产妇腰骶部压迫的疼痛感，有利于枕后位胎儿的旋转，增进产妇舒适感[11]。自由体位即产妇可根据自己的意愿自由选择各种比较舒服的姿势分娩，该分娩方式不仅能增加产妇对身体自我控制力，发挥其主观能动性，而且还能增加其舒适度，提高产妇整个生产阶段的满意度[12]。

本研究结果表明试验组产妇第二产程时间、产钳助产、剖宫产率、会阴裂伤、产后发热、产后出血以及新生儿窒息率明显低于对照组，而自然分娩量、护理满意度高于对照组。究其原因则是仰卧截石位分娩虽能有利于显示手术视野，方便助产士接产操作及突发情况抢救，然而这种分娩体位使产妇骶尾关节难以伸展，导致骨盆出口狭窄；同时降低重力的生理作用，未能正确的使用腹压。说明分阶段体位管理可缩短产程，降低新生儿窒息率和产时阴道损伤，提高产科分娩质量及护理满意度。

本研究发现A1组的产钳或胎吸助产、剖宫产、产后发热、产后出血率、新生儿窒息率均低于A2组和A3组，但A2与A3组产妇的不良产后结局并未有明显差异，A2组与A3组产妇产程时间的延长未增加其他不良结果，这一结果与既往研究的结果并不完全一致[13]，可能与研究方法不同以及本研究A2组、A3组的产妇样本量较少有关。

综上分阶段体位管理不仅能改变骨产道因素，还能增加产妇的自主能动性，提高自然分娩率，降低侧切、器械助产、剖宫产率，在提高分娩质量方面发挥着重要作用，降低产后的不良结局，值得推广。