磁共振波谱联合表观弥散系数与灌注加权成像联合DWI评价急性脑梗死后缺血半暗带的比较①

邢英瀛，张雪芳，程 曼，张颖雪，张小林

(南阳市中心医院 神经内科，河南 南阳 473000)

缺血半暗带(IP)是指围患处核心的缺血性脑组织，其特征为组织自身的电活动终止，但却保持了结构的完整性与正常的离子平衡。临床得出结论，随此类患者疾病的恶性进展，缺血时间延长，势必造成患体的缺血程度加重，以致中心坏死区域扩张，进而影响IP使其逐渐缩小[1，2]。脑梗死患者往往经由及时有效的对症治疗，阻塞的脑血管得以疏通，IP可获改善。但结合临床实际疾病诊疗发现，并非所有患者皆可诊出IP存在，且溶栓治疗同样伴随一定的临床风险，故针对脑梗死急性期患者的治疗前IP检验一直被临床学者视为该领域疾病治疗的重要环节，旨在追求更优的风险效益比[3]。本文对比了磁共振波谱(MRS)联合表观弥散系数(ADC)(以下简称MRS-ADC)与灌注加权成像(PWI)联合DWI(以下简称PWI-DWI)，两种不同检测方案的临床综合可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

筛选2016-09～2019-05因脑梗死疾病入南阳市中心医院接受治疗的急性期患者252例入组研究，组内男女患者比例140：112，年龄39～76岁，平均(61.34±9.85)岁。

纳入标准：(1)所有患者均经疾病诊断确诊为脑卒中急性期[4]；(2)均系病发后3～6h入院接受治疗；(3)均系皮质梗死；(4)所有患者均系自愿入组研究；(5)可全程参与本次研究者。

排除标准：(1)非脑梗死首发病例；(2)癌症患者；(3)免疫系统疾病者；(4)合并严重器质性损伤患者；(5)相关治疗禁忌证者。

1.2 方法

所有患者均系病发3～6h入院接受治疗，在此期间予以患者经颅MRI检查。仪器选择3.0T超导型磁共振扫描仪行常规平扫、PWI、DWI及MRS检查，具体执行参数见下。

经颅MR平扫：横轴位自旋回波(SE)序列T1WI:TE2.67ms、TR250ms，快速自旋回波(FSE)序列T2WI:TE102ms、TR3000ms；6mm层厚与1.5mm层间厚，FOV22cm×22cm，矩阵192×192，b值1000,16层。基于DWI图像行ADC重构，获得ADC值，该值计算公式为In(Sn-S1)/(b1-bn)。弥散敏感系数即b，其中当弥散敏感系数为b1时，其信号强度为S1；同理，当弥散敏感系数为bn时，其信号强度为Sn，In为数学符号。取EPI-GRE作PWI序列，将对比剂Gd-DTPA以静脉团注法注射行灌注成像，高压注射器注速2.5mL/s，剂量依照患者体质量取0.1mmol/kg，处理灌注图像，以重构局部脑血容积图(rCBV)、局部脑血流量图(rCBF)、达峰时间图(TTP)及平均通过时间图(rMTT)。取PRESS序列行MRS扫描：TE135ms、TR1700ms，10mm层厚，FOV16cm×16cm，体素大小1cm×1cm×1cm；执行自动预扫描程序行水抑制扫描、体素内匀场及收发增益调节；经波普定位图取ROI区并分别移至不同位置，以软件计算胆碱代谢物浓度。

判断IP标准见下：(1)PWI-DWI：当PWI超DWI异常区域大小的1/5，即可评估PDM阳性，反之阴性；(2)MRS-ADC：当ADC值处于525.6×106～734.1×106mm2/s，而MRS提示胆碱浓度超3000IU的区域，可评估CMA阳性，反之阴性。后执行溶栓治疗(待确认患者可执行溶栓治疗后，进行下一步操作)：溶栓方案rtPA，剂量参照0.9mg/kg，不宜超90mg用量，予以患者总剂量的1/10静脉推注，余量采用持续静注，后予以患者抗血小板凝聚支持。

1.3 观察指标

采用美国国立研究院卒中量表(NIHSS)于患者治疗前后分别行以评分收录，评价患者神经功能恢复情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两方案IP检出率比较

经表1可知，MRS-ADC的检查方案较之PWI-DMI在IP检出率上更优，差异有意义(P<0.05)。

表1 两方案IP检出率比较[n(%)]

2.2 各组治疗前后NIHSS评分差异

PDM(+)患者与CMA(+)患者治疗效果显著优于PDM(-)与CMA(-)患者，差异有意义(P<0.05)；而PDM(+)与CMA(+)患者对比、PDM(-)与CMA(-)患者对比，两组评分差异无意义(P>0.05)。提示治疗前IP检出率越佳，患者所获治疗效果越为显著；MRS-ADC与PWI-DWI对患者后续疗效收益无显著影响。见表2。

表2 各组治疗前后NIHSS评分差异

3 讨论

针对脑梗死急性期患者病后IP发生机制，多数学者认为这是由于疾病干预下患体血流发生低灌注，所致的相应缺血性脑组织电活动终止而引发，但脑组织结构依旧可保留其完整性与正常的离子平衡。一般而言，在患者接受及时高效的血管疏通治疗后，可有效避免其的完全坏死进展，促进患者神经元恢复。但临床总结并非全部急性期脑梗死患者均可发现IP，而血管疏通治疗针对无IP患者疗效往往有限，且患者需承担治疗风险。而治疗前的IP检出可甄别何种患者需溶栓治疗，进而提升治疗针对性，权衡治疗效益比，降低治疗风险[5]。

目前，临床较为常用的IP检出手段有MRS-ADC，或PWI-DWI。但临床使用及检查过程中有时间窗的限制，譬如PWI的操作较复杂，易受患者个体性影响，进而难于解释PWI指标，故临床不可避免假阴性的诊断病例，故而MRS-ADC临床可行性更佳。但该技术的检出敏感性不及PWI-DWI，因而两种方法在IP的检查领域一直被视为重要检测手段[6,7]。

本次研究基于MRS与DWI联合，提出了一种新式IP检测手段：即ADC值处于525.6×106～734.1×106mm2/s，而MRS提示胆碱浓度超3000IU的区域。经由本次研究结果证实，该方法在IP检出率上较之PWI-DWI检测更优。同时，针对不同IP病情的患者均予以治疗前后NIHSS量表评估，以此对比两组患者神经功能恢复情况。研究中得证PDM(+)患者治疗收益虽略优于CMA(+)患者，然其二者间统计学对比并无意义，提示MRS-ADC技术不仅在IP的检出上较PWI-DWI更优，同时二者临床治疗获益情况相较具备一定一致性。

综上，基于DWI的MRS-ADC技术于临床更好展开，在脑卒中急性期患者治疗前的IP检测环节具备较大潜力，可积极推动患者后续的治疗方案制定，促患者更佳的疗效收益，降低治疗风险，平衡收益比。