《御纂医宗金鉴》伤科内治原则及方药应用特色探研

肖京欣 杨颖 马建国

1.泰州市中医院 江苏，泰州 225300 2.南京中医药大学 3.南部战区海军第二医院

《御纂医宗金鉴》由吴谦等编撰，是清代乾隆年间政府组织编写的医学著作。该书汇集了先前中医经典著作的理论精华，是一部中医学领域的集大成之作，对后世医学教育、理论研究、临床辨治均产生了重要的影响。其中伤科相关论述见于《正骨心法要旨》分册（以下简称《要旨》），位于书中的卷八十七至卷九十，共四卷。《要旨》中除对伤科的“正骨八法”和外固定器具的使用等外治法进行论述外，对伤科的内治法也颇为重视，在第九十卷专门对伤科疾病的内治法进行了详细论述，既论述总的治疗原则，又对具体症状进行分列论述，理、法、方、药俱全。书中云：“跌扑损伤，虽用手法调治，恐未尽得其宜，以致有治如未治之苦，则未可云医理之周详也。爰因身体上下、正侧之象，制器以正之，……再施以药饵之功，更示以调养之善，则正骨之道全矣。”[1]1937体现了伤科治疗外治（手法与器具）与内治缺一不可的思想。作为中医伤科学的特色治法，伤科内治法在伤科疾病的治疗中能够起到兼调患者体质、兼疗患者杂证，配合外治手法促进伤科疾病痊愈的作用。故笔者在此对 《要旨》中的伤科内治原则及方药应用特色作一探析，以期能对伤科临证有所裨益。

1 内治法辨治原则

《要旨》内治杂证法篇对伤科的内治法论述包括方法总论和具体症状分论。总论部分对伤科疾病的共性表现如“瘀血”“失血”“疼痛”等症状的内治原则进行分析，分论部分则主要针对各种伤科疾病损伤的具体表现及患者可能兼夹的内科疾病症状提出辨治原则。

1.1 辨证要点 《要旨》中以“辨瘀血与出血”“辨病位”为辨证要点，其中“辨病位”结合伤科疾病的特点被具体地分为“辨上、中、下三焦”“辨脏腑”及“辨阳络阴络”。

1.1.1 首辨瘀血与出血 出血情况是伤科内治所要辨明的首要问题，具体应辨明瘀血与出血。《要旨》中云：“专从血论，须先辨或有瘀血停积，或为亡血过多，然后施以内治之法，庶不有误也。”[1]1980具体辨别方法为：“夫皮不破而内损者，多有瘀血；破肉伤困，每致亡血过多。”[1]1980针对两种情况，治法上也有所区别，对于瘀血应活血通利；对于失血者应予以补益，并注意行气活血，以使补而不滞，故有云：“有瘀血者，宜攻利之，亡血者，宜补而行之。”[1]1980

1.1.2 辨病位 《要旨》在使用内治法治疗伤科疾病时注重辨别病位，根据具体情况分别辨三焦、辨受损脏腑和辨阳络阴络。

1.1.2.1 辨三焦 《要旨》中引用王好古观点，认为伤科瘀血辨治须辨明瘀血停留位置，判断瘀血所处位置后分别运用不同的方药。有云：“瘀在上部者，宜犀角地黄汤；瘀在中部者，宜桃仁承气汤；瘀在下部者，宜抵当汤之类。”[1]1981

犀角地黄汤出自《外台秘要》，由犀角（现以水牛角代替）、生地、芍药、丹皮组成，能够清热解毒、凉血散瘀，主治热入血分证[2]99。方中犀角（水牛角）为君药，苦寒入心肝血分，能够清热凉血、泻火解毒定惊，因此上焦瘀血可用犀角地黄汤[3]149。

桃仁承气汤出自《伤寒论》，由桃仁、大黄、芒硝、桂枝、甘草组成，为理血剂，具有逐瘀泻热之功效[2]62，《伤寒论》中用于治疗下焦蓄血证。后世对本方运用有所发展，不论何处的瘀血证，只要具备瘀热互结这一基本病机，均可加减使用。其中君药大黄，苦寒，归脾、胃、大肠、肝、心包经，能够泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经[3]157，故《要旨》中以桃仁承气汤治疗中焦瘀血。

抵当汤出自《伤寒论》，由水蛭、虻虫、大黄、桃仁组成，为理血剂，能够破血祛瘀，主治下焦蓄血所致病证[2]68。方中虻虫、水蛭均咸、苦，入血分，破血逐瘀力强[3]341-342，故《要旨》中瘀血在下焦时使用此方。

1.1.2.2 辨脏腑 伤科的内治须辨明损伤脏腑。一方面，伤损会导致脏腑的损伤，或造成出血、瘀血、疼痛，间接导致脏腑郁火或脏腑亏虚。如书中所云：“伤损瘀血泛注之证，乃跌扑血滞所致。盖气流而注，血注而凝，或注于四肢关节……或留于胸腹腰臀，或漫肿，或结块，初起皆属肝、脾郁火。”[1]1984对于伤损瘀血导致的肝火、脾火，宜先清肝火，再补脾胃；对于病势迁延日久而致气血亏虚者，宜补益气血。

另一方面，脏腑瘀滞或脏腑亏虚会导致出血、瘀血与疼痛的加重。《要旨》中云：“伤损之证，或患处、或诸窍出血者，此肝火炽盛，血热错经而妄行也……若中气虚弱，血无所附而妄行……。或元气内脱，不能摄血。”[1]1983表明肝火炽盛、中气亏虚、元气内脱会使出血加重。针对不同证型的出血宜选用不同的治法，如肝经火旺者宜用加味逍遥散清热养血，中气亏虚者宜用加味四君子汤、补中益气汤补益中气，元气内脱者宜用独参汤加炮姜以补气回阳。

1.1.2.3 辨阳络阴络 人身之络脉可分为阴络与阳络两大类。阳络多分布于体表，浮现于外，相当于体表之毛细血管、神经、肌腱、筋膜、韧带等组织；而阴络与经脉一样，多分布于较深层的组织器官之间，其相当于人体内较粗大的动脉、静脉、神经、肌腱、筋膜、韧带等组织[4]。《要旨》中提出应辨明受损的部位属于阳络还是阴络。书中云：“凡伤损而犯劳碌，或怒气肚腹胀闷，或过服寒毒等药，致伤阳络者，则为吐血、衄血、便血、尿血；伤于阴络者，则为血积、血块、肌肉青黑。此皆脏腑亏损，经隧失职，急补脾、肺二脏自愈矣。”[1]1983因此，对伤科疾病进行内治时应根据症状判断受损的是阴络还是阳络，根据受损部位的不同采用不同的治疗方法。

1.2 治疗原则 《要旨》中对伤科内治法治疗原则的介绍，有的见于伤科治疗总论中，有的则见于分论中。笔者通过分析，将之归纳为“瘀血从肝论治”“分阶段论治”“调畅情志”“兼症施治”四个方面。

1.2.1 瘀血从肝论治 《要旨》中认为伤科所致瘀血皆应从肝论治。一方面，书中认为“盖肝主血也，故败血凝滞，从其所属，必归于肝”[1]1980。肝主血，具有贮藏血液、调节血量的生理功能，血脉的通畅需要肝疏泄功能的正常发挥。正如《血证论》云：“以肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅。”[5]另一方面，如《要旨》中云，“其痛多在胁肋小腹者，皆肝经之道路也”[1]1980，伤科瘀血疼痛多在胁肋部和小腹部，这些都是足厥阴肝经走行分布的路线。另外，书中列出的治疗瘀血方中，常见柴胡、青皮、川芎等足厥阴肝经引经药的使用。

1.2.2 分阶段论治 伤科疾病常出现虚实夹杂的证候。伤损出血使患者呈现血虚、气虚证候，而瘀血阻滞又可表现为实证。对于这种虚实兼见的情况，《要旨》中采用分阶段治疗的方法，先去瘀血再调气血。

《要旨》总论部分伤科瘀血的论治中提出应先去瘀血再调气血，有云：“更察其所伤上下轻重浅深之异，经络气血多少之殊，必先逐去瘀血，和荣止痛，然后调气血，自无不效。”[1]1980在瘀血作痛分论部分则具体指出：“（宜）先刺去恶血以通壅塞，后用四物汤以调之。”[1]1985对于瘀血引起的少腹引阴茎作痛，也宜先祛肝经瘀血、清肝经郁火再养血，有云：“伤损而少腹引阴茎作痛者，乃瘀血不行，兼肝经郁火所致，宜用小柴胡汤加大黄、黄连、山栀服之。待痛势已定，再用养血之剂，自无不愈矣。”[1]1989

1.2.3 调畅情志 《要旨》中提出伤科内治须注重调畅情志，有云：“伤损瘀血泛注之证，乃跌扑血滞所致……此症若不补气血，不慎起居，不戒七情……俱属不治。”[1]1984伤科患者易出现焦虑、抑郁、烦躁、愤怒等情志症状，这些情志症状会加重伤科患者的病情，或者使患处迁延难愈。书中列举了烦躁、忿怒等情志因素会导致的症状，并针对这些症状提出相应的治法，如“伤损之症……如烦躁胁痛，宜用柴胡四物汤……”[1]1990“因忿怒而肝伤者，用小柴胡汤加山栀、茯苓”[1]1991。

1.2.4 兼症施治 伤科内治法还包括对伤损患者的内科兼症的治疗，这些兼症有的由伤科疾病所引起，如亡血过多会导致眩晕、喘咳、作渴，如疼痛较重会引起喘咳、作呕；而有的内科兼症如喘咳、挟表等则会加重伤科疾病的症状，予以内治法调治有利于促进伤科疾病痊愈。

伤损亡血过多而致眩晕者可予六君子汤补益脾胃，严重者可予十全大补汤以气血双补；伤损亡血过多致喘咳者可予补气行血，因气逆血蕴于肺所致者可予宣肺止咳平喘、活血行气；伤损亡血过多作渴者，予四物汤加人参、白术以补气养血；因胃热伤津所致者，予竹叶黄芪汤以养阴清热、益气生津。

伤损之症兼夹表证会使伤损难愈，应予以内治法对证治疗。对于形气实者，可予疏风败毒散，兼顾疏风解表与活血行气；形气虚者，予加味交加散或羌活乳香汤以疏风散寒、益气活血。

2 方药应用特色

《医宗金鉴》中对伤科病症内治的病症和治疗方法均进行了较完善的论述，理、法、方、药俱全。书中用方经典，多在用方时加用引药，还提出“假其热以行其寒”的用药思想。

2.1 用方经典 《要旨》内治法部分用方经典，共列内服方46首，多出自《证治准绳》《太平惠民和剂局方》《伤寒论》等经典医书，集前人遣方用药之精华，在使用时均具实效，因此相当数量的方剂被后世作为治疗各种损伤的首选用方。书中内服方剂具体来源见表1。

2.2 使用引药 引药的使用也是《要旨》内治法部分的特色。引药是指能够引导药物直达病所，以及能增效减毒或扩大方药应用范围的药物[6-7]。在《要旨》中，按使用目的可以将引药分为引经药和引子药。

引经药是将药物功效引入病位的药物，常参与方剂的组成[6]。《要旨》中将伤损瘀血归于肝经，因此所列的活血顺气药中常用柴胡、青皮、川芎等引经药。《要旨》中治疗膈上被伤和膈下被伤分别选用清上瘀血汤和消下破血汤。清上瘀血汤中用桔梗以载药上行，《神农本草经疏》谓：“……借其（桔梗）升上之力，以为舟楫胜载之用，此佐使之职也。”[8]消下破血汤中用牛膝以引药下行，《医学衷中参西录》中云：“牛膝，原为补益之品，而善引气血下注，是以用药欲其下行者，恒以之为引经。”[9]

表1 《要旨》伤科内治方出处

引子药，包括引经药以外的其他具有引导药物药性发挥，或能增强、扩大处方疗效的药物，多不属于方剂组成部分[6]。《要旨》书中伤科内治时常用的引子药包括童便、酒、灯心草、生姜、大枣。童便功善下行，能引肺火，亦能引败血，以童便为引子药能加强药物的活血功效。酒能通血脉、御寒气、行药势，作引子药能加强药物温通经脉的功效。灯心草甘、淡、微寒，能够清心火、利小便，伤科诸证有热时常以灯心草为引子药。生姜、大枣补益脾胃，虚证患者应用补益药时常以生姜、大枣为引子药。

2.3 假其热以行其寒 《要旨》内治法部分提出“假其热以行其寒”的用药观点，有云：“凡瘀血在内，大便不通，用大黄、朴硝；血凝而不下者，须用木香、肉桂二、三钱，以热酒调灌服之，血下乃生。怯弱之人，用硝、黄而必加木香、肉桂同煎者，乃假其热以行其寒也。”[1]1991意在用木香、肉桂之温热散硝、黄之寒凉，同时保留硝、黄泻下攻积、软坚逐瘀的功效。木香既能行气助硝、黄泻下逐瘀，又能健脾、固护脾胃，诸药配伍，能起到较好的治疗效果。这种“假其热以行其寒”的灵活用药方法，能够给临证用药以启发。

3 验案举隅

刘某，女，57岁，2020年4月20日初诊。患者于5天前因左股骨颈骨折行人工全髋关节置换术。刻下：左髋部疼痛，情志抑郁，喜叹息，入睡困难，纳谷不馨，大便干，舌黯红，苔薄白，边有齿痕，脉弦细。查体：左髋手术切口外层敷料干洁，局部无明显渗血渗液，手术切口皮肤对合可，肢体末端血运、感觉、活动可。中医诊断：骨折（脾虚肝郁、瘀血阻滞证），治以疏肝健脾、活血通络。处方：当归12g，川芎6g，炒白芍10g，熟地10g，柴胡10g，茯苓12g，白术15g，炙甘草6g，薄荷6g，酸枣仁20g，桃仁12g，加生姜3片。每日一剂，水煎，早晚温服。

4月25日复诊。患者服药后自觉患部疼痛减轻，情绪改善，夜寐安，胃纳佳，大便正常，舌质红，苔薄白，脉微弦。

按：根据《要旨》中跌打损伤所致瘀血皆归于肝的理论，以及患者有疼痛、情志抑郁、脉弦等症状，因此考虑从肝论治。结合患者胃纳欠佳且舌边有齿痕，辨证属脾虚肝郁、瘀血阻滞，故予逍遥散合用四物汤以疏肝健脾、活血止痛，加用桃仁以加强活血之力，且能润肠通便，并用酸枣仁以养心益肝安神。诸药合用，兼顾主症之疼痛、抑郁与兼症之纳差、便秘、寐差，故收效甚佳。

4 结语

《御纂医宗金鉴》是清代政府纂修并颁行的医学教材，内容丰富，体例严谨，对后世中医学的发展及中医学教育的发展都具有重要的意义。书中伤科部分具备一套完善的学术思想体系，对成书以前的中医学伤科学术思想从理论、手法、器具、内治用药等方面进行归纳总结和提炼，对后世中医伤科学术传承和发展产生了深刻的影响。笔者通过对书中伤科部分的内治法相关论述进行探析，归纳出伤科内治的辨治原则和方药应用特色：伤科内治以辨瘀血出血、辨病位为辨证要点；治疗原则包括瘀血从肝论治、分阶段论治、调畅情志、兼症施治；用方经典，多在用方时加用引药，并提出“假其热以行其寒”的用药思想。综上研究，以期能对伤科内治的理论研究和临床应用提供借鉴。