关刺经筋结聚点治疗老年轻中度膝骨关节炎的临床观察

绍兴文理学院附属医院 浙江，绍兴 312000

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种退行性骨关节疾病，多见于老年人。数据统计显示我国KOA的发病率为8.1%，60岁以上的人群中KOA患病率高达50%，女性高于男性[1]。KOA的主要病理改变是膝关节关节面软骨发生退变及结构紊乱，软骨下骨质增生，软骨剥脱，滑膜炎症，导致关节破坏、畸形以及功能障碍[2]。研究证实，针灸治疗轻中度KOA患者具有良好的临床疗效，能够缓解疼痛，改善关节活动度，增强关节周围肌肉力量，并能提高患者生活质量[3-4]。关刺法是传统针灸学中的一种针刺方法，以针刺病变局部肌腱、韧带等为主。《灵枢·官针第七》曰：“关刺者，直刺左右尽筋上，以取筋痹……”《黄帝内经太素·五刺》：“刺关身之左右，尽至筋上，以去筋痹。”[5]关刺法适用于治疗KOA、颈椎病、肩周炎等“筋痹”疾病[6]。研究显示，关刺法直刺局部肌腱、韧带，可直达病所，消除局部炎症并促进炎症吸收，可反射性地调节神经及肌肉功能[7]。本研究采用关刺经筋结聚点治疗老年轻中度KOA患者获得良好疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院2017年12月至2018年12月住院的98例老年轻中度KOA患者，采用随机数字表法将患者随机分为对照组与观察组，每组各49例。对照组男21例、女28例；年龄61～74岁，平均（65.8±4.3）岁；病程1～11年，平均（4.2±0.9）年；疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分（6.92±1.32）分，西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC）量表总评分（59.12±7.91）分。观察组男22例、女27例；年龄60～75岁，平均（64.3±4.2）岁；病程1～10年，平均（5.7±0.8）年；VAS评分（6.78±1.18）分，WOMAC量表总评分（56.90±8.05）分。两组KOA患者VAS评分、WOMAC评分以及病程等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 本研究的西医诊断标准依据美国风湿病学会制定的《骨关节炎诊断标准》[8]并结合中华医学会骨科学会修订的 《骨关节炎诊治指南（2007年版）》[9]中的相关诊断标准：（1）近1个月大多数时间有膝关节疼痛；（2）有骨摩擦音；（3）膝关节晨僵≤30min；（4）年龄≥40岁；（5）膝关节周围有肿胀；（6）X线检查示膝关节骨端边缘有骨赘形成，具备（1）（6）或（1）～（5）者符合KOA诊断。

1.2.2 中医诊断标准 参照国家中医药管理局颁布的《中药新药临床研究指导原则（试行）》[10]中膝痹病的相关诊断标准：（1）膝关节（双侧或单侧）疼痛；（2）膝关节肿胀或畸形；（3）关节屈伸不利，主、被动活动关节时关节内有响声或摩擦感或屈伸活动受限；（4）关节间隙压痛；（5）X线显示正常或骨质疏松，关节间隙狭窄及边缘唇样改变，骨赘形成。

1.3 纳入标准 （1）符合上述诊断标准；（2）近1个月未进行系统治疗者；（3）年龄60～80岁，性别不限；（4）患者以及家属知情同意并签署知情同意书。

1.4 排除标准 （1）合并有类风湿关节炎、膝关节创伤、痛风性关节炎等其他类型的关节炎；（2）合并急性感染、创伤及皮肤破溃者；（3）凝血功能严重异常者；（4）合并心、脑、肝、肾等严重器质性疾病；（5）拒不配合或不能完成疗程者。

1.5 方法

1.5.1 观察组 采用关刺法治疗，患者取仰卧位，充分暴露患膝关节，依据经筋理论，以膝关节附近的肌腱上阳性点，足阳明经筋（以髌内上、髌内下为主穴），足太阳经筋（以委中次、合阳内为主穴）和足三阴经筋（以阴陵上为主穴）为主要针刺点[11]。局部常规消毒后，选用华佗牌一次性无菌针 （规格为0.25mm×40mm），刺入穴内直达膝关节骨面，得气后行平补平泻法，留针30min，出针后不按压针孔，1次/d，5次为1个疗程，每个疗程之间休息2d，共4个疗程。治疗结束后4周进行门诊随访，并再次进行评估。

1.5.2 对照组 给予常规针刺治疗，患者取仰卧位，充分暴露患侧膝关节，取足三里、梁丘、阳陵泉、阴陵泉、阳关、犊鼻、内膝眼及血海穴，穴位常规消毒，采用华佗牌一次性无菌针（规格为0.25mm×40mm），进针后行平补平泻法，留针30min，1次/d，5次为1个疗程，每个疗程之间休息2d，共4个疗程。治疗后门诊随访情况同观察组。

1.6 观察指标

1.6.1 疼痛程度变化情况 采用VAS量表记录两组患者治疗前后及治疗结束后4周膝关节疼痛程度，0分为完全无痛，10分为最严重疼痛[12]。

1.6.2 骨关节炎指数变化情况 采用WOMAC量表记录两组患者治疗前后及治疗结束后4周的骨关节炎指数，包括疼痛评分（5个条目）、僵硬评分（2个条目）和关节功能评分（17个条目），每部分内容根据严重程度不同分别评为0～4分，总分96分，分值越高，提示病情越严重[13]。

1.7 疗效标准 依据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[10]中相关疗效标准和WOMAC量表评分标准[13]，分为临床痊愈、显效、有效、无效。按照尼莫地平法计算疗效指数：疗效指数 （%）=［（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分］×100%。总有效率（%）=（临床痊愈例数+显效例数+有效例数）×100%。

1.8 统计学分析 采用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析，计量资料以±s表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内前后比较采用配对t检验。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后及随访时VAS评分比较 治疗后及随访时两组患者VAS评分均较治疗前降低（均P＜0.05），且观察组明显低于对照组（均P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗前后及随访时WOMAC评分比较治疗后及随访时两组患者WOMAC评分均较治疗前降低（均P＜0.05），且观察组低于对照组（均P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者临床疗效比较 治疗后观察组总有效率为87.8%，高于对照组的75.5%，两组之间差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 两组患者VAS评分比较（±s，分）

表1 两组患者VAS评分比较（±s，分）

注：与同组治疗前比较，#P＜0.05；与对照组同时段比较，*P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后 随访时观察组 49 6.78±1.18 3.19±0.86#* 2.12±0.84#*对照组 49 6.92±1.32 4.43±0.93# 3.28±0.82#

表2 两组患者WOMAC评分比较（±s，分）

表2 两组患者WOMAC评分比较（±s，分）

注：与同组治疗前比较，#P＜0.05；与对照组同时段比较，*#P＜0.05

组别 例数 时点 疼痛评分 僵硬评分 关节功能评分 总分观察组 49治疗前 14.73±2.05 6.17±1.18 41.98±4.60 56.90±8.05治疗后 9.91±1.31#* 3.21±0.80#* 13.12±2.52#* 33.93±6.92#*随访时 5.20±1.03#* 2.03±0.69#* 10.13±2.65#* 26.50±5.78#*对照组 49治疗前 14.51±1.87 5.87±1.21 40.45±4.74 59.12±7.91治疗后 12.13±1.58# 4.75±0.74# 20.05±3.08# 43.12±7.42#随访时 7.72±1.38# 3.24±0.71# 16.01±3.57# 37.37±4.24#

表3 两组患者临床疗效比较［例（%）］

3 讨论

KOA是一种老年人常见的慢性进行性骨关节疾病，临床多表现为膝关节疼痛、僵硬、变形、活动受限等，目前尚缺乏特效的治疗方法，传统治疗包括药物性、物理性康复治疗等，虽可缓解症状，但不能逆转或延缓KOA的病理过程，并且不良反应较大，严重影响患者健康状况以及生活质量[14]。

KOA归属于传统中医学“膝痹”“筋痹”的范畴，病机主要为经络痹阻、气滞血瘀。研究证实，KOA发病与年龄、劳损、肥胖等因素紧密相关[15]。《素问·脉要精微论》：“膝者筋之府，屈伸不能……”足三阳经、足三阴经筋均循行经过膝外、内侧，足六经之经筋结于膝周而主束骨，受经脉气血之滋而利机关，内调经脉而灌脏腑，外润腠理而营肢节，维护膝关节稳定及功能正常。四肢关节或骨骼处是各经筋循行中的主要结聚之处，多呈现“条”“束”“片”状，当经筋结聚点长期磨损、过度活动、牵拉时，就会逐渐形成粘连、结节、条索甚至骨性赘生物，影响局部血供，从而形成局部病灶，出现疼痛、局部功能障碍等[16]。张小卿等[17]观察了健康人经筋结聚点与KOA患者经筋结聚点病灶的血流灌注量的变化，影像学结果提示经筋结聚点病灶的血流灌注量呈显著升高，提示KOA的发病与经筋结聚点病灶紧密相关。

《灵枢·官针》曰：“关刺者，直刺左右尽筋上，以取筋痹……”在经筋理论指导下，选用关刺法从经筋论治KOA，此种刺法作用于骨关节部和肌肉的尽端，因“筋会于节”，筋肉的尽端在关节附近，故名“关刺”。研究发现，关刺病灶点可松解局部筋膜链，恢复局部筋膜包绕的骨骼、肌肉、血管、神经周围的应力平衡，减轻局部张力，还能够缓解疼痛，减轻无菌性炎症[18]。本研究结果显示，关刺法治疗KOA患者疗效显著，治疗后观察组总有效率为87.8%，高于对照组的75.5%。对照组则采用常规针刺疗法，常规针刺疗法也是治疗KOA行之有效的疗法之一[19]。基于传统中医学以及现代医学对关刺法的研究，笔者认为关刺经筋结聚点治疗KOA可能通过以下途径发挥治疗作用：一则使膝关节局部形成多个针眼，引邪外出，同时扩大刺激面，增加了刺激量，故活血化瘀作用较强；二则通过刺激膝关节经筋结聚之处，松解经筋循行上的横络卡压，可以起到疏筋通络、解痉止痛、活血散结的作用；三则能促进病灶局部血管扩张，松弛痉挛的肌肉，改善血液循环，提高细胞活力，促进炎性渗出物吸收，从而有利于组织修复，达到治疗的目的。

本研究选择目前国际通用的VAS评分以及WOMAC评分作为评价指标，并增加了对患者的随访。WOMAC评分提示治疗后及随访时两组患者WOMAC评分均较治疗前降低，且观察组明显低于对照组；VAS评分提示治疗后及随访时两组患者VAS评分均较治疗前降低，且观察组明显低于对照组，VAS评分的变化趋势与WOMAC评分高度一致。随访结果说明两组患者WOMAC评分以及VAS评分均较治疗前降低，且观察组明显低于对照组，研究结果与侯春福等[20]的研究结果一致，提示关刺经筋结聚点与常规针刺治疗老年轻中度KOA均具有即刻效应，而且能够持续发挥疗效；而且与常规针刺比较，关刺经筋结聚点疗效更为显著。

综上所述，本研究提示关刺经筋结聚点治疗老年轻中度KOA临床疗效确切，能够降低患者VAS、WOMAC评分，缓解关节疼痛、僵硬的症状，改善关节功能，而且疗效优于常规针刺治疗。