黄挺教授以治火法治疗肺癌咯血经验撷萃

浙江中医药大学附属广兴医院 杭州 310007

咯血是肺癌临床常见的并发症，多由肿瘤引起的继发感染或癌细胞释放的代谢产物损害微血管，使微血管壁通透性增加，血液自细胞间隙进入肺泡而引起，或者是肿瘤对肺部血管的直接侵蚀导致出血[1]。咯血症状的出现会给肺癌患者及家属带来巨大的心理负担，甚至严重影响肿瘤的治疗效果和患者的生存质量。黄挺教授系杭州市中医院肿瘤科主任、市级名中医，从医三十余载，治学严谨，经验丰富，临证以治火法治疗肺癌咯血成效颇丰。吾有幸跟师随诊，收益良多，现将黄师诊治肺癌咯血的经验总结如下，以供同道参考。

1 病因病机

肺癌咯血属于祖国医学的血证、咯（咳）血范畴。咳血者，其血由肺而来，经气道随咳嗽而出，血中常混有痰液，又称为咯血。根据《景岳全书·杂证谟》所言：“血本阴精，不宜动也，而动则为病……盖动者，多由于火，火盛则逼血妄行……”[2]649黄师认为肺癌咳血最根本的病因在于“火”，其基本病机为火热熏灼，肺络受损，血溢脉外，故见咳血。诚如《明医指掌》中所云：“咯血者，火乘金位，肺络受伤，故血从嗽而出也。”[3]该火的形成，或外感火热之邪；或平素嗜好辛辣厚味，滋生内热；或情志不畅，气郁日久而化火；或长食烟毒，伤及肺阴，阴虚则火旺；或素体脾胃虚弱，精微不化，湿浊内生，郁久而化热。若失治或误治，余火未清，则可长期蛰伏于体内，日益蓄积，复燃成灾，灼伤肺络，致使咯血反复出现，迁延难愈。

2 辨证论治

因火可辨其虚实：实则气旺，气旺便是火，肺癌患者邪毒滞于肺，肺气郁而化火，肺经火盛，损伤肺络，故见咯血；虚则为肾火上逆于肺而致病，正如《景岳全书·杂证谟》所指：“水亏则火盛，火盛则刑金，金病则肺燥，肺燥则络伤而咳血。”[2]651黄师临证施治用药时强调“凉”“滋”两个方面：实火则治宜“凉”，以清利之品直泻其实，凉血止血[4]；而虚火咳血则治宜“滋”，主张“从肾治肺”，重在滋补肾阴。

2.1 凉血清肺，直折其炎火 葛可久[5]9-10在《十药神书》中云：“甲字十灰散治咯血、嗽血……止之。”明确指出十灰散善止上焦出血，并提出“血见黑则止”[5]4的理论。十灰散中的药物皆为炒炭，药物在炒炭过程中，性味改变，苦涩之性大增，止血之效也大大增强，故黄师常用十灰散加减化裁治疗实火证，并在临证时将方中茜根易为茜草，用量常达30g以上；且喜加仙鹤草45g，增强止血之功。《药性论》言：“（茜草）治六极伤肺，吐血泄血。”[6]故虽茜根、茜草两者皆有止血之效，相较而论，茜草更擅长治疗上部肺脏出血。肺金久伤，易遭肝木反侮，故常加黛蛤散、栀子、柴胡、夏枯草清泻肝火，挫其鸱张之势，可使气火降而助血止。黄师尤赞黛蛤散之效，方中青黛入肝、肺经，善清肝经郁火，并清肺热以消痰止嗽[7]，正如《本草汇言》记载：“青黛清脏腑郁火，化膈间热痰。”[8]与蛤粉相配伍，使肝火得降，肺热得平，兼化热痰，实为清肝宁肺之良方。火盛必煎熬津液，劫伤肺阴，故加用鲜芦根、麦冬、天冬、北沙参等育阴生津。因此方投用大量凉降苦寒之品，黄师恐伤及胃气，故加用炒麦芽、炒谷芽顾护脾胃之气。

2.2 滋阴润肺，壮水以灭火 百合固金汤出于《医方集解》[9]，蕴有金水相生之法，滋肾水以清肺中虚火。此方既可滋肾保肺、金水并调，尤以润肺止咳为主；又在滋养之中兼以凉血止血，是以《医方论》称其为“治肺伤咽痛失血者最宜”[10]。黄师重用仙鹤草，认为剂量达30g以上方可奏效，其用量大并非因为收涩之力小，而是取强壮补虚之用，常与黄芪相合以补气摄血。《本草蒙筌》曰：“天、麦门冬，并入手太阴经，而能驱烦解渴，止咳消痰……麦门冬兼行手少阴心，每每清心降火，使肺不犯于贼邪，故止咳立效；天门冬复走足少阴肾，屡屡滋肾助元，令肺得全其母气，故消痰殊功。”[11]故黄师喜天麦冬同用以增强滋阴润肺、止咳化痰之效。《本草纲目》描述南沙参：“甘淡而寒，其体轻虚，专补肺气，因而益脾与肾，故金受火克者宜之……补阴而制阳。”[12]故黄师在方中添加南沙参以灭水亏而成之虚火，另兼用丹皮炭、茜草等长于止血而不留瘀之品。若遇咳血量大者，重用白芨粉，研究证实其止血及促进黏膜修复功能极佳[13]。

3 验案举隅

3.1 实火案 吴某，男，66岁，2019年1月7日初诊。2018年12月患者因痰中带血，至本院行肺部电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查，提示左肺上叶肺癌（大小约3.8cm×3.0cm）伴肺内广泛性转移考虑，左肺上叶感染，伴纵膈及左锁骨上淋巴结肿大。见图1A、B。予抗炎止咳等对症治疗后，行肺穿刺活检，病理检查提示：（左上肺占位组织穿刺）浸润性腺癌组织，结合免疫组化符合肺腺癌（腺泡状，实体型），小区有鳞化。患者拒绝放化疗及靶向治疗，故前来求诊。家属诉患者平素性情急躁，易动怒。症见：咳嗽频频，痰中带血反复发作，甚则血块，晨起明显，心烦寐差，口苦咽干，纳差，二便匀，舌淡红，苔薄黄，脉弦细数。中医诊断：咯血（肝火上炎证），治法：清肺降火、凉血止血。处方：大蓟12g，小蓟12g，侧柏炭9g，茜草30g，丹皮9g，大黄炭6g，夏枯草9g，黛蛤散10g，麦冬10g，北沙参15g，炒麦芽15g，炒谷芽15g，生甘草5g。服用7剂后，患者自觉痰血已无。遂长期门诊服用中药，随访3个月均未再见咳血之症。2019年4月复查肺部CT：左肺上叶肿块影较前大致相仿 （大小约4.0cm×3.1cm）。见图1C、D。

按语：肝为刚脏，性喜条达而恶抑郁，该患者平素性情急躁，肝气郁结，郁久化火，实火上冲，横逆犯肺，损伤肺络，故有咯血。方中大蓟、小蓟共为君药，同性凉，味甘苦，擅于凉血止血，并可散瘀；臣以柏炭、茜草，皆可凉血宁血，与君药相配，既能增凉血之力，又促宁血之功；气血上溢是由肝气过盛而火旺伤及肺金，故以黛蛤散、夏枯草为佐药，清泻肝火，气顺火消则血平。治疗出血时，不能只顾见血止血，而应兼顾化瘀，以免收敛固涩过强而致瘀塞，是以用丹皮、大黄炭凉血祛瘀，且大黄炭有少许通腑之效，有助于气降，能够使血不上溢；火盛易劫伤肺阴，加用麦冬、北沙参育阴生津；另予麦芽、谷芽顾护脾胃之气，以防苦寒伤胃。此方集凉血、止血、清火、化瘀于一身，使火清、气顺、血调，则出血自止。

图1 患者治疗前后肺部CT影像

3.2 虚火案 侯某，男，87岁，2019年4月22日初诊。患者2018年7月于我院体检发现左肺上叶占位 （大小约5.5cm×5.0cm），考虑肺癌伴周围阻塞性炎症，伴纵膈淋巴结肿大。患者家属顾虑患者高龄体弱，未作穿刺活检，也未行放化疗或靶向治疗。2019年4月复查肺部CT提示左肺上叶占位较前增大 （大小约7.3cm×6.2cm）。见图2A、B。肿瘤标志物：鳞状细胞癌相关抗原15.7ng·mL-1，癌胚抗原6.85ng·mL-1。既往有高血压、冠心病、糖尿病史。嗜烟史40余年，平均20支/日。症见：咳嗽频发，伴少量黏痰，痰中少量血丝，色红，动则气急明显，咽干舌燥，胃纳佳，夜寐欠安，二便尚可，舌淡红，苔少，脉细偏数，尺偏沉。中医诊断：咯血（肺肾阴虚证），治法：滋阴润肺、降火宁血。处方：南沙参15g，生地15g，熟地15g，玄参15g，杭白芍15g，贝母10g，天冬10g，麦冬10g，丹皮炭15g，仙鹤草45g，茜草30g，桔梗10g，炙甘草5g。服用4剂后咯血即止。后予上方随症加减，门诊随访5个月，未见咯血复发，2019年10月复查肺部CT：左肺上叶占位对比前片略增大（大小约7.9cm×6.8cm），提示病灶稳定。见图2C、D。

图2 患者治疗前后肺部CT影像

按语：患者长食烟毒，烟毒为燥热之品，长食则伤及肺阴，肺阴亏虚，而金水相生，久则金不生水，水亏火炎而刑肺金，故见咯血。方中二地共奏滋阴而润肺、清虚火而和肺、止咳而宁肺之效；南沙参甘淡而寒，尤擅灭水亏而成之虚火，三药相伍，共为君药。臣玄参味甘寒，味寒则善于清热凉血，味甘则长于滋阴养肺；天麦二冬协以滋阴润肺、止咳化痰。君臣相配，肺肾共补，肾水得生，水旺则金平，金平则咯血自消。佐杭白芍养血柔肝，再加以贝母散肺郁而止咳除痰。茜草、丹皮炭凉血止血又可活血消瘀，使血止而不留瘀。重用仙鹤草既可收敛止血，又可奏补气摄血之效。现代研究表明，仙鹤草对各种致病菌引起的肺部感染具有抗生素样的作用[14]。桔梗性散上行，虽似与防止血之上溢的治则不符，但其同清热凉血之药相配，可调畅肺气，气行则血安，故咯血更消；且与炙甘草合用可清利咽喉。此方滋肾阴而虚火降之，血络安宁，咯血自止。

4 结语

近年来随着肺癌发病率的不断升高，求治于中医的患者也在逐年增加。咯血是肺癌临床常见的并发症之一，严重影响肿瘤的治疗效果和患者的生存质量。黄师根据多年临床经验，审证求因，认为肺癌咯血究其根本在于“火”，其基本病机为火热熏灼，肺络受损，血溢脉外。辨证时不离实与虚两个方面，治疗上则分别掌握“凉”和“滋”两大治疗原则。实火者治以凉血清肺，直折其炎火，以十灰散为基础方；虚者治以滋阴润肺，壮水以灭火，以百合固金汤为基础方。临证时灵活加减，止血的同时注意顾护机体正气、祛除邪毒，起到止血和抗肿瘤的双重治疗效果。黄师以治火法治疗肺癌咯血，不仅能够减轻患者症状，还能提高患者生存质量，治疗效果显著，值得临床推广借鉴。