厚胞汤加减预防宫腔粘连松解术后再粘连的临床研究

杨汉铭 赵宏利 陈思忆

1.杭州市丁桥医院 杭州 310021 2.杭州市中医院 3.浙江中医药大学

宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）又称Asherman综合征，是由于子宫创伤导致子宫内膜基底层受损、局部创面内膜组织发生纤维化，宫壁组织瘢痕粘连、宫腔微环境改变引起的综合征[1]。宫壁组织瘢痕粘连可引起宫腔变形、狭窄甚至闭锁，宫腔微环境改变则致子宫内膜容受性下降，临床上表现为月经量少、闭经、不孕或反复流产[1]。宫腔镜下粘连松解术（trans-cervical resection of adhesion，TCRA）治疗IUA疗效显著，是目前公认的标准诊疗方法，但临床观察发现，其存在术后再粘连率高及远期疗效不满意等诸多不足[2]。

赵宏利主任医师在继承何氏妇科学术流派经验的基础上，根据中医学理论和前人经验，结合自身多年临床实践，自创“厚胞汤”加减防治TCRA术后再粘连，在临床上取得满意疗效[3]。本次研究旨在通过系统、全面的临床对照研究，观察厚胞汤加减对IUA患者子宫内膜容受性的影响，评价其防治TCRA术后再粘连的临床疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料 经杭州市中医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书，收集2015年1月至2015年9月于杭州市中医院妇二科行宫腔探查术并确诊为IUA的患者45例，采用随机数字表法均分成激素组、中药组、联合组。研究过程中由于部分病例发生脱落，最终为激素组13例、中药组12例、联合组15例。其中，激素组平均年龄（30.46±4.68）岁，平均病程（7.08±4.37）个月；中药组平均年龄（31.25±5.45）岁，平均病程（7.17±3.46）个月；联合组平均年龄（30.73±5.12）岁，平均病程（6.67±3.04）个月。3组患者在年龄、病程方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 根据《妇科内镜学》[4]《妇产科学》[5]及《不孕与不育》[6]中的有关内容制定诊断标准：宫腔镜检查提示IUA即可明确诊断。进一步根据欧洲妇科内镜协会 （European Society for Gynaecological Endoscopy，ESGE）的分类标准将宫腔镜下所见的粘连分为Ⅰ～Ⅴ度：（1）Ⅰ度：宫腔多处纤维膜样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常；（2）Ⅱ度：子宫前后壁间有致密的纤维粘连，两侧宫角及输卵管开口可见；（3）Ⅲ度：纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁；（4）Ⅳ度：纤维索状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁；（5）Ⅴ度：粘连带瘢痕化致宫腔极度变形或狭窄，或粘连带致宫腔完全消失。Ⅰ度为轻度，Ⅱ～Ⅲ度为中度，Ⅳ～Ⅴ度为重度。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[7]《中医妇科学》[8]及《中医诊断学》[9]164-165，189-191，214-215制定中医诊断标准。主症：人工流产术或刮宫术后月经血量渐少，或点滴即净，色紫黯，有血块，或月经停闭不行。次症：小腹胀痛，腰膝酸软，头晕耳鸣，健忘或经前乳胀，神疲乏力，面色不华。舌脉：舌质淡黯或淡红，或有瘀斑、瘀点，脉弦细或沉涩。具备以上主症及次症2项者，结合舌脉象，可辨为IUA。

1.2.3 纳入标准 （1）符合IUA诊断标准者；（2）依据ESGE宫腔粘连的标准诊断为中重度宫腔粘连者；（3）基础体温（basic body temperature，BBT）呈双相；（4）性激素六项无明显异常；（5）乳腺检查无异常；（6）闭经者人工周期测试阴性；（7）进入本研究前1个月内未行同类中药或激素治疗；（8）未合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病及精神病；（9）年龄20～45岁，并签署知情同意书的志愿受试者；（10）符合伦理学相关要求及法规。

1.2.4 排除标准 （1）下丘脑-垂体-卵巢轴异常所致的月经失调；（2）合并其他内分泌疾病，如先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤和库欣综合征、糖尿病、甲状腺疾病等；（3）合并生殖系统先天性缺陷和畸形、生殖系统结核；（4）宫腔镜手术证实合并有其他子宫内疾病者，如子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤；（5）子宫内膜组织活检经苏木精-伊红（hematoxylineosin，HE）染色证实为增生期子宫内膜者。

1.3 治疗方法

1.3.1 激素组 患者于宫腔探查术当日开始口服戊酸雌二醇片（拜耳医药保健有限公司产品，商品名：补佳乐，规格：1mg×21片，生产批号：152a），口服方法如下：第1～7天，早2片，晚2片；第8～14天，早2片，晚1片；第15～21天，早1片，晚1片。口服戊酸雌二醇片第12天加服地屈孕酮片（Abbott Biologicals B.V.公司产品，商品名：达芙通，规格：10mg×20片，生产批号：347206），口服方法如下：早1片，晚1片。于术后第1次月经来潮经净后的第2～7天复查宫腔镜，如无宫腔粘连，则继续当前用药方案，至3次月经周期后用药结束；如宫腔粘连复发，则再次进行手术分离，术后用药同前，至第2次月经来潮经净后第2～7天复查宫腔镜，根据有无粘连复发重复上述治疗。

1.3.2 中药组 患者于宫腔探查术当日开始服用厚胞汤加减：鹿角片12g，龟板12g，当归30g，王不留行15g，牛膝30g，阿胶珠9g。剂量随证加减，所有药物均来自杭州市中医院中药房。早晚各服1次，经期不停药。宫腔镜复查及治疗方案同激素组。

1.3.3 联合组 患者在激素组基础上，予中药厚胞汤加减口服治疗。宫腔镜复查及治疗方案同激素组。

1.4 观察指标

1.4.1 中医证候评分 根据《中药新药临床研究指导原则》[7]中的月经不调指导原则拟定，评定的主要内容包括月经期、量、色、质，以及小腹胀痛，腰骶酸痛，痛经，乳房胀痛，精神不振，神疲乏力，少气懒言，头晕眼花等证候。根据本研究IUA导致的月经异常，证候积分权重有所差异，将每项分值相加，即为该患者该阶段的中医症候评分。见表1。

表1 IUA中医证候详细评分

1.4.2 临床疗效及IUA程度 各组患者用药前以及治疗3个月经周期后分别评估临床疗效及IUA程度。临床疗效标准根据《中医病证诊断疗效标准》[10]制定，具体如下：（1）治愈：月经期量色质为主的中医证候评分改变＞95%，复查无IUA形成。（2）显效：月经期量色质为主的中医证候评分改变30%～95%，复查无IUA形成；或月经期量色质为主的中医证候评分改变＞70%，复查轻度IUA再形成。（3）有效：月经期量色质为主的中医证候评分改变＜30%，复查无IUA再形成；或月经期量色质为主的中医证候评分改变30%～70%，复查轻度IUA再形成。（4）无效：月经期量色质为主的中医证候评分改变＜30%，复查IUA再形成。总有效率（%）=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。IUA程度参照ESGE宫腔粘连分类标准制定分数如下：Ⅰ度为宫腔轻度粘连，计1分；Ⅱ～Ⅲ度为宫腔中度粘连，计2分；Ⅳ～Ⅴ度为宫腔重度粘连，计3分。

1.4.3 免疫组化检测内膜组织白血病抑制因子（leukemia inhibitory factor，LIF）、雌激素受体（estrogen receptor，ER）的表达 各组患者用药前、后各于黄体中期，即BBT升高4～5d，出现蛋清样白带时；或月经规律者下次月经前1周，在保证白带正常（清洁度Ⅰ度或Ⅱ度，无霉菌、滴虫及细菌感染）的情况下，以子宫内膜取样器（江苏苏云医疗器材有限公司产品）吸刮子宫内膜组织，行HE染色法及免疫组化染色，检测各组患者内膜组织LIF、ER表达水平。多克隆兔抗人LIF抗体购于北京博奥森生物技术有限公司 （批号：bs-1058R）；单克隆兔抗人ER抗体购于基因科技（上海）有限公司（批号：2015060401）；HRP标记山羊抗兔IgG购于美国Jackson公司（批号：45468）；其余试剂及材料由杭州市中医院病理科提供，并于杭州市中医院病理科完成免疫组化检测。

用PBS代替一抗作为空白对照，已知阳性片作阳性对照。光镜下全面观察每张切片，ER表达于细胞核，LIF表达于细胞质，以组织中腺上皮细胞胞质或者胞核出现棕黄色颗粒沉积为阳性。由2名病理科医师采用双盲法进行观察，每个标本高倍镜下随机选择5个视野，由电子图像采集系统采集图像并根据染色程度及染色范围来计算评分[11]。染色程度：0分为阴性，1分为弱阳性（低倍镜下可疑阳性、高倍镜下明确为阳性），2分为中等阳性（低倍镜下明确为阳性），3分为强阳性（低倍镜下强阳性）；染色范围：0分指无阳性染色区域，1分为阳性细胞1%～25%，2分为26%～50%，3分为51%～75%，4分为＞75%。最后计算所有视野染色程度评分与染色范围评分乘积之和，再除以该标本视野数即为该标本的最终评分。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，若符合正态分布则采用方差分析，若为非正态分布则用秩和检验；计数资料组间比较采用卡方检验；等级资料组间比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者临床疗效比较 各组间比较，总体疗效差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 各组患者中医证候评分比较 各组治疗前中医证候评分差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；治疗后各组中医证候评分均显著降低（P＜0.05）。治疗后组间比较，中药组、联合组两组的中医证候评分均显著低于激素组（P＜0.05）；中药组与联合组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3 各组患者治疗前后IUA评分比较 各组患者治疗前IUA评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；治疗后各组IUA评分均显著降低（P＜0.05）。联合组IUA评分显著低于激素组及中药组 （P＜0.05，P＜0.05），中药组与激素组IUA评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

2.4 各组患者治疗前后LIF表达比较 各组患者治疗前LIF表达水平差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后各组LIF表达水平均显著升高（P＜0.05）。治疗后组间比较，联合组LIF表达水平显著高于激素组 （P＜0.05）；联合组与中药组、激素组与中药组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

2.5 各组患者治疗前后ER的表达比较 各组患者治疗前ER表达水平差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后各组ER表达水平均显著升高（P＜0.05）。治疗后组间比较，联合组ER表达水平显著高于激素组及中药组（P＜0.05，P＜0.05）；激素组与中药组间比较，ER表达水平差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表2 各组患者总体疗效比较［例（%）］

表3 各组患者治疗前后中医证候评分比较（±s，分）

表3 各组患者治疗前后中医证候评分比较（±s，分）

注：与同组治疗前比较，ΔP＜0.05；与激素组治疗后比较，#P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后激素组 13 32.92±2.10 25.00±1.08Δ中药组 12 31.67±2.57 19.67±1.44Δ#联合组 15 32.33±1.50 18.67±1.45Δ#

表4 各组患者治疗前后IUA评分比较（±s，分）

表4 各组患者治疗前后IUA评分比较（±s，分）

注：与同组治疗前比较，ΔP＜0.05；与联合组治疗后比较，*P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后激素组 13 2.62±0.51 1.54±0.52Δ*中药组 12 2.92±0.29 1.58±0.51Δ*联合组 15 2.87±0.35 1.07±0.26Δ

表5 各组患者治疗前后LIF的表达比较（±s）

表5 各组患者治疗前后LIF的表达比较（±s）

注：与同组治疗前比较，ΔP＜0.05；与联合组治疗后比较，*P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后激素组 13 1.62±1.76 4.08±1.71Δ*中药组 12 1.33±1.37 4.25±1.96Δ联合组 15 1.93±1.67 6.33±2.87Δ

表6 各组患者治疗前后ER的表达比较（±s）

表6 各组患者治疗前后ER的表达比较（±s）

注：与同组治疗前比较，ΔP＜0.05；与联合组治疗后比较，*P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后激素组 13 2.31±1.75 4.31±1.75Δ*中药组 12 2.33±2.23 4.25±1.42Δ*联合组 15 2.87±2.17 7.47±2.00Δ

3 讨论

近年来随着性生活的年轻化以及人工流产率的上升，IUA的发病率呈逐年上升趋势[12]，已成为危害育龄期女性身心健康的常见妇科疾病。清宫术被认为是引起IUA最常见的原因，其它原因包括感染、子宫内膜结核、子宫血管结扎、栓塞以及盆腔放射治疗等。IUA的发病机制目前尚不明确，国内外专家认为IUA发生可能与体内促进或抑制组织纤维化的细胞因子平衡失调有关[13]。TCRA可以直观清晰地观察宫腔形态及粘连组织情况，使宫腔恢复原有的解剖学形态，是IUA诊断的金标准及最理想的治疗方法。然而，文献报道TCRA术后粘连再形成率为3.1%～23.5%，重度粘连者粘连再形成率为20.0%～62.5%，并显著降低妊娠率[14]。除此之外，反复的宫腔镜手术操作与高昂的手术费用，给患者带来极大的身心痛苦以及经济负担。

中医凭借其辨证论治及整体分析的诊疗原则，在预防TCRA术后粘连再形成方面具有一定的优势。赵宏利主任医师认为，IUA及术后粘连再形成的关键病机在于“奇经受损”，由此提出“益精养血补冲任，活血化瘀通奇经”的治疗方法，并依此自拟专方厚胞汤。厚胞汤主要由鹿角片、龟板、当归、王不留行、川牛膝、阿胶珠等药物组成。其中，鹿角片与龟板，一阳一阴，一督一任，阴阳双补；阿胶珠滋阴润燥，有补血止血之功，三者皆为血肉有情之品，较草木更胜一筹，直入下焦，以补奇经有形精血。当归其气最雄，辛而动，走而不守，为血中之气药；王不留行能走血分，乃阳明冲任之药；川牛膝破血下降，可通经闭，三药合用，有去菀陈莝、疏通瘀滞之效。全方标本兼治，共奏通补奇经之功。本研究通过对治疗前后患者IUA程度以及免疫组化指标进行比较，探讨厚胞汤加减防治TCRA术后再粘连的临床疗效。本研究证实，中药厚胞汤加减联合激素治疗与单纯激素治疗及单纯中药厚胞汤加减临床疗效类似，三组间总体疗效比较，组间差异无统计学意义，笔者认为可能与样本量较少有关，从而对统计学结果造成影响，后期临床研究将扩大样本量以减小误差。

LIF、ER是评估子宫内膜容受性的重要指标。LIF是参与细胞分化、骨代谢、炎症、血管形成和胚胎发生等多种生物过程的一类分泌型糖蛋白[15]。人类子宫内膜LIF表达水平在排卵后逐渐升高，在窗口期达到峰值，而后降低并持续至月经周期结束[16-18]。研究证实，窗口期LIF表达水平越高，受孕概率越高，反之则妊娠可能性越低[19]。雌、孕激素水平的序贯变化贯穿月经周期的进程，主要通过与受体结合作用于子宫内膜，保证子宫内膜容受性处于最佳状态，为胚泡着床创造良好条件。ER-α的表达水平在月经期间呈周期性变化，排卵前主要受到雌激素影响而逐渐增高，排卵期达到峰值，黄体期则受到孕激素调节而呈下降趋势[20-22]。研究发现，子宫内膜异位症以及多囊卵巢综合征患者的ER-α在窗口期呈高表达[23]。综上可知，LIF表达的升高以及ER-α表达的下降均可影响黄体期子宫内膜容受性的建立以及维持。

本研究证实，激素治疗、厚胞汤加减治疗以及厚胞汤加减联合激素治疗均能显著升高TCRA术后患者黄体中期子宫内膜LIF表达水平，提高子宫内膜容受性，加速子宫内膜生长，促进月经恢复，对预防再粘连及改善妊娠结局有重要意义。而与黄体期ER表达水平下调学说不同的是，本研究中激素治疗、厚胞汤加减治疗、厚胞汤加减联合激素治疗均能显著提高TCRA术后患者黄体中期子宫内膜ER表达水平。笔者认为，子宫内膜不同细胞间ER表达存在差异，可能影响黄体期内膜免疫组化检测的结果，这与一定视野内的腺体数目的不同有关，因此在对ER的表达进行研究时，需要进一步对不同细胞表达的ER进行独立分析，以使结果更加客观。

综上所述，中药厚胞汤加减联合激素治疗能够有效改善IUA相关的症状，预防术后再粘连，其机制可能与上调分泌期子宫内膜LIF的表达水平，从而改善子宫内膜容受性有关。