基于关联规则的痛经中医医案研究

刘晓歌 朱垚 陆明,2

1.南京中医药大学 南京 210029 2.南京医中科技数据挖掘中心

痛经是指妇女经水来临之际小腹或腰骶周期性疼痛或不适，严重者可发生休克，临床上可等同于“经行腹痛”[1]。痛经是妇科的常见症状，在我国痛经发病率高达33.10%，据不完全统计原发性痛经约占1/3，其中重症约占13.55%[2]。目前，西医对痛经的治疗以对症处理为主，疗效参差不一。近年来，中医在治疗痛经方面作用明显。中医病机中痛经主要分为虚、实两大类，其中实证多因为气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热蕴阻导致胞宫气血运行受阻，即 “不通则痛”；而虚证常由于气血和肾气不足等不能濡养胞宫，即“不荣则痛”[3]。本研究挖掘当代中医妇科名家治疗痛经的临床经验，以期为临床治疗痛经提供借鉴思路。

1 资料和方法

1.1 基础数据库构建 采用Medcase V3.2数据记录挖掘系统，在知网上默认选择跨库文献，包括期刊、学术辑刊、硕博士学位论文、报纸及国内与国际会议论文，检索时间段为1988年1月1日至2019年4月22日。检索式：#1“国医大师或名老中医”；#2“经行腹痛”“子宫内膜息肉”“子宫腺肌病”“痛经”“妇科炎症”“子宫内膜异位症”“子宫肌瘤”，组间用or连接；#3“医案”“验案”“经验”“治验”“案例”“学术思想”“膏方”，组间用or连接，#1 AND#2 AND#3即为检索结果。将数据结果转换为痛经文本研究专库，对辨治经验进行文本解析，构建痛经医案文献数据库。专库数据结构依次为就诊日期、姓名、年龄、诊次、病史、辅检、舌苔和脉象、中医诊断、中医证型、西医诊断、病机概括、理法方药。数据库导出后，按照症状、证候、药物等项集分类，进行去除、降级、规范和清洗。

1.2 纳入排除标准 医案纳入标准：（1）首诊信息规范；（2）妇科中医名家治疗痛经的临床验案；（3）医案中包含具体方药。医案排除标准：（1）医案中采用非中药内服治疗痛经；（2）处方中不含具体方药；（3）痛经合并其他疾病；（4）重复医案。

1.3 数据资料清洗 中医术语表达参照 《中医诊断学》第5版[4]进行规范；药物名称与炮制则参照《中药学》第2版[5]及《中华本草》[6]加以规范。具体规范原则如下：（1）同一患者将病种与年龄统一；（2）临床症状保留阳性体征，舌、脉分开标注；（3）原始医案中涉及以时间、轻重、节律为特点的症状表达，均视为有此症状；（4）病机证候以四字呈现，进行意群断句记载；（5）同一患者多次复诊医案，在无病机证候改变时，均默认为同一病机证候；（6）症状描述为不显、不著、不明显等均视为阴性；（7）药物名称中去除炮制方法。

1.4 数据研究方法 采用地区通用数据处理平台Medcase V3.2数据记录挖掘系统进行数据分析处理。先将清洗后的医案文本数据库导入数据记录挖掘扩展系统 （Medcase record mining expand system，MRMES）上的数据关联规则分析平台（Association Rule Analysis Platform，ARAP），运用强化FPGrowth算法构建加强关联规则数据挖掘模型，使用Xminer Operation Tool运算工具对研究数据进行挖掘处理和逻辑分析，对计量性趋势数据运用Medcase Chart进行解构分析与图形表达。

2 结果

2.1 研究基线分布 符合纳入标准的文献总数达131篇，医案共104则，涉及病例共128例次，诊次总数共计332次。患者皆为女性，年龄15～45岁，平均为29岁。

2.2 症状分布 本次原始医案共332诊次，先后根据医案的完整性以及纳入标准和排除标准进行筛查，共选出符合条件的272诊次医案，共涵盖临床症状92条。为方便说明，现列出频次排名前10的临床症状。见表1。

2.3 症状内关联分布 运用集内关联对医案数据所涵盖临床症状进行挖掘，设定支持度≥0.08，置信度≥0.40，共产生项集30条。见表2。

表1 症状分布

2.4 舌象-病机外关联分布 运用集外关联对舌象与病机进行挖掘，设定支持度≥0.02，置信度≥0.02，共产生项集30条。见表3。

2.5 脉象-病机外关联分布 运用集外关联对脉象与病机进行挖掘，设定支持度≥0.01，置信度≥0.01，共产生项集30条。见表4。

2.6 病机-药物外关联分布 运用集外关联对病机与药物进行挖掘，设定支持度≥0.03，置信度≥0.2，共产生项集24条。见表5。病机-药物外关联具体的位点结构见图1。

2.7 药物集内关联分布 运用集内关联对药物进行挖掘，设定支持度≥0.21，置信度≥0.38，共产生项集32条，前30条项集具体见表6。

表2 症状内关联分布

表3 舌象-病机外关联分布

表4 脉象-病机外关联分布

表5 病机-药物外关联分布

图1 病机-药物外关联规则位点结构

表6 药物集内关联分布

3 讨论

本次数据挖掘发现，痛经的病位在肝、脾、肾，常见伴随症状为夹血块、经色暗、手足不温、经行腰酸，主要病因是血虚和血瘀，血虚者治以健脾补肾、补气养血，血瘀者治以行气活血、温肾化瘀，核心药对为当归-白芍。

3.1 集外、集内关联解析 表2中可见，症状关联规则项集中产生的关联症状主要有夹血块6条、经色暗6条。数据提示经行腹痛和夹血块，及经色暗、经行腰酸和月经量少、手足不温等关联程度高，提示痛经的发生与血虚不荣则痛和血瘀不通则痛相关。

表3中可见，产生关联规则较多的舌象主要有质暗4条、苔白4条、苔黄3条、瘀斑1条。数据提示苔多白，质多为淡或暗红，提示病机多为血虚无血可下或瘀血阻滞。血虚无血可下治疗上应补气健脾，滋养气血生化之源；瘀血阻滞则应调理冲任，助胞宫气血运行通畅。国医大师张志远先生治疗月经病时强调女子以血为本，以通为顺，注重活血理气，辅以补气养血，并提出“将行而痛者，气之滞也；来后作痛者，气血俱虚也”[7]。而气血壅阻的原因，夏老多认为与寒凝有关[8]。

表4提示，产生关联规则较多的脉象由高到低分别是细126条、弦104条、沉70条、滑36条、无力21条。数据提示，痛经病机多为脾肾亏虚或冲任不调，故宜治以养血补气或行气活血化瘀，这一点与傅青主以肝、脾（胃）、肾立论，并兼调冲任二脉气血治疗痛经的核心思想相吻合[9]。此外，夏老提出心-肾-子宫轴的概念，并认为此轴是女性一切功能活动的物质基础，同样也是调节生命阴阳运动的关键[8]。王子瑜继承并发展刘河间的“天癸既行，皆从厥阴论之”学术思想，强调调肝在妇科病诊治中的地位[10]。

表5中可见，产生关联规则较多的主要病机有血瘀16条、气滞7条、冲任失调2条、寒凝1条。月经以冲任气血为物质基础和动力，气血失常则经水不利，进而产生痛经[11]。数据提示，瘀血阻滞胞宫和气滞血瘀，二者与痛经联系密切，涉及脏腑主要为肝、肾、脾，表明先后天不足，无法化生血液；加之女子以肝为先天，肝主疏泄，肝气不畅容易气滞血瘀，故而发为痛经。韩延华教授提出“肝主冲任”学说，指出肝气疏调，则冲任通达，故肝郁气机郁结，导致冲任阻滞而作痛经[12]。

表6提示，产生关联规则的主要药物有白芍和当归8条、川芎和当归8条、当归和香附2条、当归和延胡索1条。由此可见，当归、白芍药对组合精要，结构稳定，在临床治疗痛经过程中常与香附、延胡索等行气活血化瘀药配伍；也常选用白芍和甘草药对，酸甘化阴，以增强缓急止痛之效。

3.2 运用特点探讨 经过数据挖掘发现，二联药物共有16组，前5位的二联药物分别为当归-白芍、白芍-甘草、当归-甘草、当归-川芎及当归-香附；三联药物16组，前3位的三联药物分别为当归-白芍-甘草、当归-川芎-白芍、当归-川芎-甘草。《本草备要》中论述当归：“……血滞能通，血虚能补……使气调而血和也。”[13]因当归甘温，既可补血养血又可调经止痛，所以常用于治疗妇女痛经。白芍其味酸，可敛肝阴、止阴血亏虚，尤擅治疗肝木乘土之痛经。《本草纲目》谈及：“川芎，血中气药也，肝苦急以辛补之，故血虚者宜之，辛以散之，故气郁者宜之。”[14]因川芎兼可活血又行气，故与当归、白芍同用，可补而不滞。

通过对症状、舌苔、脉象、病机、药物之间的关联性进行研究，本次数据挖掘分析出当归-白芍药对在临床上治疗痛经效果较佳。实验研究提示，当归与白芍的提取物可以调节血管舒缩物质释放，并同时抑制子宫螺旋动脉过度收缩，进而通过改善子宫缺血和缺氧，达到治疗原发性痛经的目的[15]。具体使用白芍-当归药对治疗痛经的临床实践中，高关联症状为“经行腹痛、经色暗”，高关联舌脉为“苔白、质暗红”“脉细、弦、沉”，高关联病机为“气血亏虚”和“气滞血瘀”，高关联配伍用药为“川芎”“香附”“延胡索”。由此可见，国医大师和名老中医运用白芍-当归药对时，其临床核心着眼于“不荣则痛”和“不通则痛”，注意虚实转化，同时要兼顾多脏病机变化，兼顾生活与饮食调护，重点把握症-机-药的内在联系。

综上所述，本次数据挖掘对于临床治疗痛经具有一定的指导意义，但是由于各家对于痛经的辨证尚未统一且存在中医医案信息的主观性干扰因素，中医药治疗标准化的发展还需要进一步推动。