膜解剖理论在巨大食管裂孔疝手术中运用的体会

郑榜杨妮宋斌李晓帆杜工亮龙延滨

食管裂孔疝是指腹腔内脏器或者组织暂时或者持续通过膈肌的食管裂孔进入到胸腔的一种疾病，是常见的消化道疾病，常与胃食管反流疾病相伴。其中，巨大食管裂孔疝通常用于描述食管裂孔缺损较大，疝囊深大，疝囊内还可包括网膜、结肠、脾脏和胰脏等腹腔器官［1］。在所有食管裂孔疝中巨大食管裂孔疝约占5%。我国临床实践研究工作中并无具体多少体积的胃在胸腔内作为巨大食管裂孔疝的标准，但是Ⅳ型食管裂孔疝被称为巨大食管裂孔疝是毫无争议的［2］。

巨大食管裂孔疝与其它类型的食管裂孔疝比较，其正常的腹腔内脏器解剖结构发生更大的变化，腹腔内器官更多疝入到胸腔，并易于与胸膜有更广泛的粘连。因此，对于巨大食管裂孔疝手术时保护左右迷走神经、胃系膜、食管系膜、胸膜等结构尤为重要。因此，寻找正确的解剖层次，力求在正确层次中分离疝囊与周围组织的粘连以及游离食管、胃底等部位不仅可以减少或避免出血，也是减少术后并发症的重点。

膜解剖理论是近些年来新提出的理论之一，是指广义的系膜及系膜床的解剖。目前，在胃癌、结直肠癌的外科手术中，通过应用膜解剖理论不仅提高了手术技巧，也使得肿瘤的外科手术更加规范并缩短了学习曲线。然而目前对于膜解剖理论在食管裂孔疝手术中的应用尚未见报道。笔者通过结合目前对食管以及胃膜解剖的特点，结合自身在食管裂孔疝手术中的体会，提出了膜解剖理论在食管裂孔疝中的应用要点，通过认识食管裂孔疝时膜解剖结构的变化，掌握正确的解剖层次保证手术的安全性，这对更好的开展食管裂孔疝手术提供了重要的理论支撑。

一、胃及食管的膜解剖

在人体胚胎第6周起［3］，胃的背侧系侧突出。（见图1和2［3］）。系膜内的背侧胰腺和脾向左侧大幅移动，最终背侧缘形成大弯，腹侧缘形成小弯，右壁形成后壁，左壁形成前壁，突出的系膜形成大网膜，产生袋状的网膜囊。在胚胎发育过程中，由于胃不断增大，胃大弯的不断延长并旋转，使胃背侧系膜退化成固有筋膜，像信封一样包绕着胃的主要供应血管、淋巴管、淋巴结、神经和脂肪组织，形成了间位系膜。然而，由前肠发育而来的器官不只有胃，还有肝、胰、脾等，其系膜远比直肠、升结肠系膜复杂的多。胃系膜沿着胃小弯向两侧展开，延伸至肝、胰、脾，并与这些器官的系膜相连续，并无明显界限，附着于肝脏腹侧系膜也顺时针向右侧移动，帮助胃进行旋转，这些系膜形成小网膜。肝脏推挤着后腹膜腔的腹膜外脂肪上升，但是由于它裹挟着后腹膜下筋膜前进，这个筋膜就像卷寿司的海苔一样从后面将肾包裹，后腹膜下筋膜把肾连同脂肪一同包裹后，前面的部分成为肾筋膜前叶，也被看作是Gerota筋膜，后面部分称为肾筋膜后叶，也被称为Zuckerkandl筋膜。

图1

图2

1.食管系膜：食管系膜的构成一般很难辨认，系膜的胚胎学能为食管系膜的识别提供有用的信息。消化道属于内胚层组织，最初，前肠、中肠和后肠广泛与后腹壁的间充质相连。前肠分化为咽、食管、胃和十二指肠［4］。在胚胎发育第3周末紧贴内胚层的脏器，中胚层包围原肠，并在其背侧和腹侧逐渐向中线靠拢，最后相贴形成双侧膜状结构，称为原始系膜。在第5周，气管分叉之下，食管形成系膜状结构，我们称之为“食管系膜”，这是由于肺和胸膜腔的扩大形成的。在第7周的时候，食管系膜被横隔分隔为上长下短两部分，即胸段与腹段。在10到18周间，食管系膜由于被融合或消失，只剩下胸下段食管系膜。食管系膜在出生后被融合或消失，在原位置仍有筋膜残留［5］。起初，食管很短，因为心肺的生长，食管被动拉长，这与中肠为增强消化功能而进行的主动延长方式有所不同。食管既无需拉的比主动脉更长，也不必改变其与中肠一致的系膜及系膜动脉发育方式。在早期阶段，近端食管被咽、甲状腺下血管和迷走神经固定。远端食管被胃、腹腔和胰腺血管固定。中下段食管随着黏膜下层的血管和淋巴管的拉伸而被动拉伸。因此，中下段食管周围的血管、神经和区域淋巴结紧邻食管定位，而不是像背侧系膜一样呈皱褶式生长。肉眼寻找食管系膜比较困难，但在腔镜的放大效应下有可能辨认出这些残留的食管系膜，包绕消化道的固有筋膜类似一个“信封”，形成了组织屏障［6］，消化道器官与其血供被“信封”共同包绕，同时也形成了膜的间隙，沿此间隙中更容易进行解剖分离［7］。龚建平［8‐9］还认为膜解剖不仅是层面解剖，也应包括系膜、系膜床及融合间隙的解剖。

2.食管裂孔的解剖学［3］：食管裂孔正常位于第10胸椎平面，在主动脉裂孔的前上方，稍向左。裂孔的膈肌肌束由左右隔角构成，并不直接附着于食管壁，而是通过筋膜固定食管胃结合部，该筋膜成对合的圆锥柱形，使该部位能够进行轻度运动，故称为膈肌食管筋膜，其中上方圆锥柱形筋膜为较厚的组织，距食管胃结合部上方4～5厘米处与食管筋膜附着，之后移行为食管外膜。食管外膜从组织学上说是与筋膜相同的结缔组织，即食管固有筋膜，上膈肌食管筋膜移行为食管筋膜。食管裂孔通过食管、迷走神经干和胃神经、胃左动脉的食管支和一些淋巴管。食管裂孔开口呈椭圆形，稍倾斜，由起于右膈脚内侧部分并越过中线的肌肉纤维构成，形成一个长约2.5 cm的“烟囱”，容纳食管末端部分。食管壁和食管裂孔周围的肌肉无直接连续。膈食管韧带与食管壁在胃食管鳞柱交界处上方2～3 cm处融合，部分弹性纤维渗透至食管黏膜下层［5］。

二、食管裂孔疝的膜解剖变异

食管裂孔疝的发生机制很复杂，其中涉及到膈肌薄弱、腹内压增加、食管变短有关。在增强的腹压的推动，也有可能是由于食管的绝对或相对短缩而产生的向胸腔内的拉动力，配合呼吸时的腹腔压力，最终形成一个联合作用力将胃及胃系膜（包括大、小网膜、胃周韧带等），通过食管裂孔向胸腔滑动，疝入胸腔的胃系膜可包括胃后系膜与肾前筋膜（Gerota筋膜）及其相延续的膈下筋膜之间的间隙滑动，通过食管裂孔疝入胸腔，另一方面是为胃食管结合部前壁，胃底，胃小弯以及相连的肝胃韧带（即小网膜）、胃大弯及脾胃韧带、甚至大网膜，结肠往往通过食管裂孔的前部疝入胸腔与胸膜粘连。

三、膜解剖在术后食管裂孔疝修补用的应用体会

在行食管裂孔疝手术是，不仅要通过游离腹腔内脏器与纵膈组织粘连，恢复正常腹腔内脏器的解剖位置，也需要恢复正常食管胃结合部位的解剖位置，力求实现形态与功能的统一。膜解剖的出发点为同时应用人体各种天然或者是病理状态下形成的自然层次间隙进行解剖分离和血管结扎等。

根据食管裂孔疝形成的机制，笔者运用膜解剖理论在巨大食管裂孔疝手术中的体会，首先分离胃后壁的胃系膜。打开肝胃韧带的无血管区，注意保护迷走神经肝支，正常情况解剖位置为右膈肌脚筋膜与腹段食管由上下膈肌食管筋膜相连（见图3和4）。对于胃食管结合部及胃上部上移的巨大食管裂孔疝，此处主要表现为右膈肌脚筋膜与胃系膜之间的膜间隙，通过主刀向右侧牵拉右膈肌脚，助手向左牵拉肝胃韧带、胃壁，切开右膈肌脚与胃系膜之间的白黄交界线（见图5）。钝性分离出该间隙，该区域无血管，为疝囊与胸膜之间疏松的结缔组织，向上下两端延伸，上端至食管裂孔上缘，下端至膈肌脚下端，钝锐性分离该间隙，由于疝囊较大，可横断右侧疝囊（见图6）。通过该间隙向左边钝性分离胃系膜与膈下筋膜及肾前筋膜之间的间隙，暴露右膈肌脚，钝性分离左膈肌脚筋膜与胃系膜之间白黄交界线的膜间隙向左侧分离（见图7）。此处为胃上部胃系膜，其行走的膜间隙将会更长，若膜间隙难以分离则打通至左侧膈肌脚至左侧腹腔，尤其在合并胃扭转时其膜间隙更难以寻找，可在已分离的胃系膜后间隙放置纱条作为指引，将左侧膈肌脚筋膜与胃系膜的间隙切开，能够更容易打通胃系膜后间隙，从而更好地保护胃系膜中的右迷走神经，避免损伤胃系膜造成出血。同时通过该间隙，穿过绑带将胃系膜向腹腔内牵拉，胃系膜前后侧保持张力，更好地暴露、分离胃系膜、食管系膜与胸膜之间的间隙。同时有助于将食管结合部牵拉、还复至食管裂孔处。通过助手向腹侧不同方向的牵引，更容易游离并离断疝囊，继续向胸腔分离胃系膜、食管系膜与胸筋膜之间的粘连［10‐11］。该方法的优点是通过向背侧牵拉及右侧牵拉分别暴露食管裂孔疝以及胃系膜的前部及左侧，使胃食管结合部的胃系膜、食管系膜及疝囊尽可能回复到食管裂孔处，沿食管裂孔疝上缘的疝囊切开，可更好地暴露腹段食管。通过保护胃食管结合部的胃系膜、食管外膜，更好地保护在其内行走的左迷走神经，尤其在胃食管结合部，此处多缺乏食管外膜及上下膈肌食管筋膜的覆盖，左迷走神经表浅，需注意保护。通过绑带向腹腔不同方向的牵引，更好的游离疝囊、胃系膜以及食管系膜与左右膈肌脚筋膜、胸筋膜之间的粘连，从而有利于充分游离、暴露左右膈肌脚及下段食管，从而便于进行左右膈肌脚的缝合、食管裂孔疝的无张力修补和胃底折叠术。

图3

图4

图5

图6

图7

综上所述，笔者通过应用膜解剖理论已成功完成了27例食管裂孔疝患者的修补手术，患者术后均恢复良好，并无出现并发症或者脏器及神经损伤的相关情况。通过对膜解剖的理论认识及运用，可使医师更容易掌握巨大食管裂孔疝膜解剖结构变化，提高巨大食管裂孔疝无张力修补以及胃底折叠术的手术效率，缩短手术时间，减少术中出血，避免副损伤，提高巨大食管裂孔疝无张力修补、胃底折叠术的手术效率及安全性，缩短学习曲线。