慢性肾脏病患者年龄对T淋巴细胞亚群及细菌感染的影响

冀 颖 于 磊

慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)是指肾脏结构或功能异常持续时间>3个月[1]。在慢性肾功能不全患者中，最常见的并发症是感染性疾病，而重症感染是肾功能不全患者致死的重要原因之一，其占尿毒症患者死亡原因的13.1%～35.7%[2]。既往研究发现，淋巴细胞的功能缺陷是CKD患者发生感染的重要原因，其中T淋巴细胞是细菌病原体感染的主要屏障，目前T淋巴细胞功能缺陷导致的细菌感染受到了国内外研究者的重视[3]。研究表明老年人CKD发生率普遍偏高,一项涵盖欧洲、美洲、亚洲三大洲的研究显示，64岁以上老人CKD发生率为23.4%～35.8%[4]。随着我国人口老龄化不断加剧，年龄对慢性肾脏病及感染的影响日益成为目前的研究热点之一。而在临床工作中也发现慢性肾脏病患者随着年龄增大，感染的风险也逐渐增高，但既往的研究很少关注CKD患者年龄对T淋巴细胞功能及感染的影响。因此，本研究探讨CKD患者年龄对T淋巴细胞水平及其对感染的影响，为CKD患者感染性疾病的防治提供重要的线索及理论依据。

对象与方法

1.对象：将2010年1月～2014年12月期间于笔者医院肾内科收治的447例慢性肾脏病患者纳入研究。所有患者和家属都签署知情同意书。纳入标准：①符合K/DOQI指南中慢性肾脏病(CKD)的诊断标准；②患者病历完整，包括既往史、现病史、实验室检查、用药记录及临床诊断等；③患者的神志清晰，可以进行正确的自我信息表达；④患者及家属对本研究知情同意并且签署知情同意书。排除标准：①休克、严重心力衰竭或严重心律失常的患者；②恶性肿瘤、晚期癌症等严重高分解代谢、恶病质、病情危重的患者；③干细胞移植或器官移植病史患者；④扁桃体切除患者；⑤获得性免疫缺陷综合征(AIDS)患者。

2.方法：(1)年龄分组标准：根据2016年WHO建议的年龄划分标准，将患者分为青年组(<45岁)、中年组(45～59岁)、老年组(≥60岁)，将老年组分为低龄老年组(60～74岁)和高龄组(≥75岁)两个亚组。(2)筛选病例入组标准：为排除激素及免疫抑制剂的影响，从入选研究的患者中选择无自身免疫性疾病(系统性红斑狼疮、血管炎等)、两年内未使用激素或免疫抑制剂治疗的患者共165例，纳入筛选病例组。(3)感染诊断标准：①发热；②外周血白细胞计数升高或减低，中性粒细胞比值升高；③降钙素原(PCT)升高(正常值<0.1ng/ml)；④伴或不伴菌血症(血培养检出致病菌)；⑤有呼吸道感染和(或)泌尿系感染和(或)皮肤感染的临床表现，同时满足以上5条标准诊断为细菌性感染。(4)CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞绝对计数的检测方法：所有受试者均空腹抽取静脉血1ml，放入肝素抗凝管中,用微量加样器采用反向加样法在绝对计数管(内含已知数量的荧光微球)中加入50μl充分混匀的抗凝全血，取20μl CD3/CD8/CD45/CD4 4色荧光抗体加入绝对计数管中，涡旋混匀，室温避光放置15～20min，加入450μl 1×FACS溶血素，充分混匀，避光放置15min，放入流式细胞仪(BD FACSCalibur) 用MultiSET软件获取15000个细胞进行检测。

结 果

1.一般情况：慢性肾脏病患者共447例，其中，男性165例，女性282例，患者平均年龄为53.3±49.0岁，其中发生感染患者209例，非感染患者238例；筛选病例165例，其中，男性72例，女性93例，患者平均年龄为57.1±18.5岁，其中发生感染患者82例，非感染患者83例。

2.CKD患者年龄对感染的影响：在447例CKD患者中,青年组172例，感染率38.4%；中年组119例，感染率43.7%；老年组156例，感染率58.3%(P<0.05)，提示随着CKD患者年龄增长，感染率逐渐上升。

3.感染与非感染CKD患者的CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞水平比较：447例慢性肾脏病患者中，感染组CD3+、CD4+、CD8+绝对计数均低于非感染组(1294.12±756.82 vs 1532.66±891.26，713.70±493.78 vs 833.39±567.94，542.45±363.44 vs 645.04±439.98，P<0.05)，在发生感染的CKD患者中，CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞水平明显低于非感染的CKD患者。

4.CKD患者年龄对eGFR的影响：447例CKD患者中，青年组、中年组、老年组eGFR水平分别为140.98±4.10、88.87±4.22、52.13±3.17ml/(min·1.73m2)，不同年龄组间eGFR比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

5.在相同的年龄阶段，CKD患者的eGFR水平与健康人群的比较：将447例CKD患者与我国最近流行病学调查的520例健康人进行比较，发现在各年龄阶段，CKD患者的eGFR水平均低于健康人群水平(表1)。

表1 447例慢性肾脏病患者与我国健康人群相同年龄阶段eGFR比较[ml/(min·1.73m2)]

6.年龄对CKD患者CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞绝对数的影响：447例CKD患者及筛选病例中，比较青年组、中年组、老年组间CD3+、CD4+、CD8+绝对计数的差别，发现随着年龄增加,CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞绝对计数水平均明显下降(P<0.05，图1)。

7.低龄老年组与高龄组淋巴细胞比较：156例老年组患者平均年龄71.2±6.8岁，其中低龄老年组108例，高龄组48例，低龄老年组CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞绝对计数均高于高龄组(图2)。

8.年龄与淋巴细胞相关性分析：447例CKD患者及165例筛选病例患者中，年龄均与CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞计数呈负相关，表明随着年龄增长，CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞绝对计数水平逐渐下降(P<0.05，图3)。

9.CKD及筛选病例患者中影响CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞水平的多因素Logistic回归分析：将患者年龄、性别、EGFR、是否使用免疫抑制剂、是否使用激素、高血压、糖尿病、是否感染纳入为自变量进行多因素线性回归分析，结果表明CKD及筛选病例患者中，年龄均是影响CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞水平的独立危险因素(P<0.05，表2)。

表2 447例慢性肾脏病患者淋巴细胞多因素Logistic回归分析

讨 论

慢性肾脏病(CKD)是一种发生率高、预后差、医疗费用高、知晓率低的进展性疾病，感染是CKD患者较严重的并发症及重要致死原因之一[2]。国内研究发现老年CKD患者逐渐增多，同时在临床工作中发现，随着年龄增大，CKD患者的感染风险有上升的趋势，但具体机制尚未明确[5]。细胞免疫与体液免疫比较，其变化情况更能反映病原体侵入机体的破坏程度，对感染的反应更加敏感，其中T淋巴细胞不仅是获得性免疫的主要组成部分，更是细菌病原体感染的主要屏障[6～8]。尽管有研究发现透析患者细胞免疫会进入被抑制的状态，但年龄是否对细菌感染及T淋巴细胞水平具有明显的影响，目前尚不明确[9]。因此，本研究在CKD患者中研究年龄对细菌感染及T淋巴细胞水平的影响，为CKD患者感染防治提供重要的线索及理论依据。

本研究发现，在CKD患者中随着年龄的增长感染率不断升高，老年组感染率高达58.3%，提示年龄是影响CKD患者发生细菌感染的重要因素之一。同时研究显示在CKD患者中，感染患者T淋巴细胞水平明显低于非感染患者，说明在CKD患者中，细胞免疫功能下降对感染的发生、发展起到了重要作用。为探究年龄对淋巴细胞的影响，笔者对所有CKD患者及筛选病例进行分组比较及相关性分析，研究结果表明，随着年龄增长，T淋巴细胞水平逐渐下降，老年组尤其高龄患者，T淋巴细胞水平下降已经非常普遍，同时感染的风险也越来也高，表明CKD患者随着年龄增长，细菌感染发生率的增高与T淋巴细胞水平密切相关。上述研究提示T淋巴细胞水平除了监测CKD患者的免疫状态，同时也可以作为细菌感染发生的重要生物学指标之一。而通过及时发现细胞免疫功能下降的患者，加强感染预防、对潜在的感染风险及时防治、及早进行疫苗预防、及时诊治等措施，有望减少CKD患者细菌感染并发症的发生。

本研究发现，在CKD患者中，随着年龄增长，肾功能有明显下降趋势，而我国近期一项多中心、大样本520例健康人流行病学调查研究也证实了健康人群中eGFR伴随年龄增长而逐渐下降，且男女之间差异无统计学意义[10]。笔者进一步将CKD患者与上述人群比较发现，各年龄组CKD患者的eGFR均明显低于健康人群。以往研究表明，CKD患者中肾功能下降和细胞免疫间相互作用、加剧免疫系统的紊乱,增加了感染风险[11]。这主要是由于随着慢性肾功能不全的进行性恶化，体内有毒代谢产物不断积蓄，水电解质和酸碱代谢紊乱，甲状旁腺素、肌类衍生物特别是甲基肌、低密度脂蛋白、前列腺素E2、铁负荷增多等在体内升高，使成熟T细胞生成减少，淋巴细胞转化受抑[12，13]。这些结果提示，肾功能对T淋巴细胞水平具有明显影响。因此，为了排除肾功能对T淋巴细胞水平的影响，笔者进一步进行多因素Logistic回归分析，发现在447例患者和筛选病例组，年龄均是影响T淋巴细胞水平的独立危险因素，提示年龄增大引起细胞免疫功能下降并不依赖于eGFR下降，说明在CKD患者中，年龄增长和eGFR下降共同作用，均引起细胞免疫功能下降，加大患者的感染风险。

综上所述，在CKD患者中，T淋巴细胞水平不仅提示患者的免疫状态，更是细菌感染发生的重要生物学指标。随着CKD患者年龄增大，T淋巴细胞水平逐渐降低，感染率不断上升。因此，对CKD患者及时监测外周血T淋巴细胞计数，根据年龄及时调整感染预防及治疗方案，有望为CKD患者感染的防控提供新的思路。