超声HD-FLOW在单纯室间隔膜部缺损的产前诊断及出生后自然闭合率的分析

杨 成

（德州市德城区妇幼保健计划生育服务中心医学影像科 山东 德州 253017）

病理解剖和病理生理：室间隔在胚胎期由心室底壁组织向上凸起形成一个较厚的半月形肌性嵴，称室间隔肌部，此隔不断向心内膜垫方向伸展，上缘凹陷与心内膜垫之间留有一孔，称室间孔，使左右心室相通[1]。孕第7周末，由一对球嵴对向生长融合，同时向下延伸，分别与室间隔肌部的前缘和后缘融合，关闭了室间孔上部的大部分；室间孔的其余部分由心内膜垫的组织封闭，形成了室间隔膜部[2]。室间隔封闭后，肺动脉干与右心室相通，主动脉干与左心室相通，此处是室间隔缺损最常见部位，也是本课题重点研究之处。病因尚不完全明了，主要因素包括染色体异常，病毒感染，慢性酒精性中毒，笨丙酮尿症等因素有关[3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年1 月—2018年12月，我院超声科在40000余名孕妇中共筛查出280例单纯室间隔膜部缺损（VSD）的胎儿。孕妇年龄范围在18～35岁，平均年龄为26.5岁；妊娠孕周范围在22～30周，平均孕周26周。此范围胎儿心脏发育已趋向完善，心脏结构显示清晰，而且胎儿活动度较大，易于显示各个切面，胎儿心脏及大血管结构更加清晰。当胎儿心脏室间隔有缺损时能清晰显示回声失落、残端回声增强，双向穿隔彩色血流能做出可靠地产前诊断。所选取的孕妇均取得其知情同意，均为单胎妊娠，单纯室间隔膜部缺损（VSD）。排除心内外其他畸形及染色体异常。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 （1）出生前使用GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪HD-FLOW功能，腹部凸阵探头，频率3～6MHZ。选用胎儿心脏检查条件，孕妇采用仰卧位或侧位，探头置于孕妇的腹壁进行滑动，纵切对胎儿的脊柱进行扫查，然后将探头旋转90度，横切胎儿胸部以获得清晰心脏四腔切面。对局部进行放大，转动探头，常规取胎儿四腔心，五腔心，左右心室流出道长轴，大动脉短轴，主动脉弓及动脉导管弓长轴，上下腔长轴，上下腔长轴静脉切面，观察胎儿心脏解剖结构及血流状况。（2）彩色多普勒HD-FLOW功能优势：针对低速血流较敏感，灵敏度高，并且具有血流方向性，有效提高了胎儿时期室间隔缺损口＜3mm的检出率，减少了漏诊率。（3）出生后使用GE Vivid E9彩色多普勒超声诊断仪，12S、心脏探头，选择安静仰卧状态。

1.2.2 方法 （1）胎儿室间隔膜部缺损（VSD）诊断标准：胎儿心脏超声检查容易受到孕周、胎儿体位及孕妇腹壁等的影响，故本研究采用2个切面发现室间隔回声中断断端回声增强，或1个切面发现室间隔回声中断及彩色多普勒血流显像缺损处出现双向分流信号。（2）胎儿室间隔膜部缺损（VSD）自然闭合诊断标准：出生后心脏超声切面未发现室间隔回声中断及彩色多普勒发现过隔血流为胎儿室间隔诊断标准，尽量避免假阳性诊断结果。（3）以产前诊断胎儿室间隔为研究起始点并追踪随访至胎儿出生后3年，以室间隔自然闭合或接受手术治疗为观察终点。心脏超声随访方案：出生前每隔4周复查一次胎儿心脏超声，出生后1个月常规复查心脏彩超，针对室缺口≤5mm婴儿每6个月复查一次心脏超声检查，直至1岁后每年复查一次心脏超声到3岁；对室缺口＞5mm婴儿严格随访心脏超声，每3个月复查一次心脏超声检查，出现病情变化，及时治疗及手术干预。（4）根据胎儿室间隔直径大小分为三组：≤3.0mm组，3.0～5.0mm组，≥5.0mm组。根据膜部缺口的大小，比较不同组别之间的自然闭合率的差异。

1.3 统计学方法

2 结果

临床抽取280例孕22～30周，排除心内外其它畸形及染色体异常，单纯室间隔膜部缺损（VSD）的胎儿，其中≤3.0mm 121人，3年闭合率97.5%；3.0～5.0mm 126人，3年闭合率92.8%；≥5.0mm 33人，3年闭合率达到63.6%.见表1与表2。

表1 胎儿膜部室间隔缺损口宽度对照表

表2 出生后膜部室间隔缺损（VSD）自然闭合率跟踪随访表

≤3.0mm组与3.0～5.0mm组间差别无统计学意义，P＞0.05；≤3.0mm组与≥5.0mm组间差别有统计学意义，P＜0.05；3.0～5.0mm组与≥5.0mm组间差别有统计学意义，P＜0.05。

3 讨论

先天性心脏病是最常见的出生缺陷之一，卫生部出生缺陷监测数据显示我国先天性心脏病发生率居所有出生缺陷之首，而膜部室间隔缺损（VSD）是最常见的简单先天性心脏病[4]。随着产前诊断技术的提高，胎儿先心病检出率也明显增高[5]。由于胎儿时期左右心室间压差小，分流速度慢，不易检出。而HD-FLOW对低速血流较敏感，灵敏度高，并且具有血流方向性，能有效提高胎儿时期室间隔膜部小缺损的检出率，减少漏诊率，所以本研究针对280例胎儿室间隔膜部缺损宽度以及出生后跟踪随访膜部缺损的自然闭合率进行分析，随访结果显示：3年内膜部室缺≤3.0mm组，自然闭合率97.5%；3.0～5.0mm组，自然闭合率92.8%；≥5.0mm组，自然闭合率63.6%。其中，膜部缺损宽度≥5.0mm对照组中2例因肺部感染合心率衰竭而死亡，死亡率6.06%，分析原因可能与治疗条件有限和家属护理不到位有关而导致死亡；两组研究组中17例均于不同年龄进行手术治疗，预后良好；5例未采取干预措施。

结合产后3年研究人群的最终结果研究显示：孕期室间隔膜部缺损口≤5.0mm，出生后自然闭合率较高，生后给予医学干预普遍预后良好；室间隔膜部缺损口≥5.0mm孕期应充分做好医学指导，适时选择终止妊娠或手术治疗。

此研究课题一是为临床终止妊娠提供了宝贵的科学诊断依据，降低了妊娠终止率；二是为孕妇及家庭提供了科学合理的产前咨询服务，减少了孕妇的恐慌及心理压力，对提高辖区出生人口素质具有重要意义。