主动脉弓平面以下的后纵隔胸内甲状腺肿手术方式的选择

程纪伟,邢文群

郑州大学附属肿瘤医院(河南省肿瘤医院)胸外科 郑州 450008

胸内甲状腺肿处于头颈外科、胸外科手术范围的交叉部位。后纵隔胸内甲状腺肿下极超过主动脉弓平面的患者， 诊治有一定难度，手术方式选择更加困难，选择单独颈部切口还是颈部切口+侧胸部切口存在争议[1]。本研究回顾性分析了2005年1月1日至2019年1月1日河南省肿瘤医院收治的67例主动脉弓平面以下的后纵隔胸内甲状腺肿物切除术患者的病历资料，探讨位于主动脉弓平面以下的后纵隔胸内甲状腺肿的最佳手术方式。

1 临床资料

1.1一般资料67例均经胸部CT证实后纵隔胸内甲状腺肿下极超过主动脉弓平面，其中20(29.9%)例术前无任何临床症状而由体检胸部X射线发现，47(70.1%)例有临床症状;9例患者有既往颈部甲状腺切除史;4例术前胸部CT证实胸内甲状腺肿下极超过隆突平面;术后病理证实63例为良性病变，3例为乳头状甲状腺癌，1例为滤泡状甲状腺癌。62(92.5%)例采用单独颈部领式切口完成胸内甲状腺肿切除术,5例采用颈部切口+侧胸部切口(联合切口)完成手术。两组患者的一般资料见表1。

表1 两组患者的一般资料 例

1.2手术方式所有患者避免行胸骨正中劈开切口。62(92.5%)例采用单独颈部领式切口顺利完成胸内甲状腺肿切除术；5例采用联合切口完成手术，其中1例有既往颈部甲状腺切除史，1例恶性病变患者，3例甲状腺肿下极超过隆突平面。典型病例的影像学资料见图1。颈部切口组手术时间(40～190) min，标本质量(270～1 180) g；联合切口组手术时间(130～240) min，标本质量为(290～1 530) g。

1.3并发症情况共15(22.4%)例出现术后并发症。最常见的术后并发症为甲状旁腺功能减退，有8(11.9%)例发生;其中2例发展为永久性低钙血症，6例为暂时性低钙血症(多在术后几周内恢复正常)。术后喉镜均未发现永久性喉返神经麻痹，但4例出现暂时性喉返神经麻痹，表现为声音改变，术后3个月内均恢复正常。3例出现呼吸系统并发症，2例肺部感染，1例由于气道水肿需暂时气管切开治疗。无术后出血需二次手术者，无死亡病例出现。两组术后并发症发生情况见表2。

A：胸部CT示后纵隔胸内甲状腺肿下极超过主动脉弓平面；B：单独颈部切口顺利完成甲状腺肿切除术；C：术后胸部CT

表2 两组术后并发症发生情况 例

2 讨论

胸内甲状腺肿是一种常见疾病,50～60岁为好发年龄，男女患者比例约为1∶4[2-4]。85%～90%的胸内甲状腺肿位于前纵隔，10%～15%位于后纵隔[5]。手术治疗被认为是胸内甲状腺肿的最佳治疗方式，即使患者无临床症状[6]。

大部分后纵隔胸内甲状腺肿可经单独颈部切口完成手术，但也有一小部分患者需增加颈部以外的手术切口，研究[7]证实联合切口意味着更大的手术创伤、更长的住院时间、更高的术后死亡风险。很多研究[2-3,8-9]对联合切口选择的影响因素进行了分析，但尚未达成一致意见，预测指标有原发性胸内甲状腺肿、甲状腺肿下极超过主动脉弓平面、甲状腺肿下极超过隆突平面、胸内甲状腺肿的直径超过胸廓入口直径、甲状腺手术史、甲状腺恶性肿瘤、术前CT证实胸内甲状腺肿和周围组织粘连、有急性气管压迫症状、胸内甲状腺肿压迫血管引起上腔静脉综合征。原发性胸内甲状腺肿和颈部甲状腺无任何连接，其血液供应全部来源于纵隔血管，因此需采用非颈部切口完成手术[8]。

采用单独颈部领式切口手术时应将颈部切口尽量下移至胸骨柄上缘，这样可以使切口尽可能接近胸内甲状腺肿下极，术中可以用手指边触摸边钝性分离，尽可能将甲状腺下极完整游离并上提至颈部。由于继发性胸内甲状腺肿的血供来源于甲状腺上、下动静脉，手指钝性分离前在颈部结扎这些血管可以极大地保证钝性分离的安全性，同时注意保护喉返神经和甲状旁腺[10]。本研究中62(92.5%)例通过单独颈部领式切口顺利完成手术，这些患者胸内甲状腺肿的直径、体积和下极达到的解剖平面并不影响切口的选择。1例胸内甲状腺肿下极超过隆突平面但选择了单独颈部切口；另有3例甲状腺肿下极超过隆突平面，采用联合切口完成了手术。我们认为，胸内甲状腺肿下极超过主动脉弓平面时并不一定要选择联合切口，而胸内甲状腺肿下极超过隆突平面则建议选择联合切口。

既往有甲状腺手术史和甲状腺恶性病变者多选择联合切口，可能与其引起的甲状腺和周围组织粘连有关[11]。但本研究中9例有甲状腺手术史，其中8例经单独颈部切口均顺利完成手术。本研究中4例为甲状腺癌，其中3例经单独颈部切口顺利完成手术，只有1例由于肿块与周围组织粘连严重而采用联合切口。术前胸部CT可以清晰显示胸内甲状腺肿的体积、下极的深度、与周围组织的关系等重要信息[12]。我们认为只有当术前CT证实胸内甲状腺肿和周围组织粘连、在直视手术下不能分离时才需要采用联合切口。

本研究中39例出现气管受压和移位,其中35例经单独颈部切口顺利完成手术;3例出现上腔静脉症状的患者中，2例经单独颈部切口顺利完成手术。这种现象可以从解剖学上获得解释，由于胸廓入口直径小同时周围为骨性结构，所以生长在胸廓入口处的病变即使体积小也可以引起严重症状，而生长在胸廓入口上下的病变需要较大的体积才会引起症状甚至无症状[9]。

本研究结果显示，绝大部分后纵隔胸内甲状腺肿下极超过主动脉弓平面的患者可经单独颈部切口顺利完成手术；胸部CT显示胸内甲状腺肿和周围纵隔组织存在不能直视下手术分离的致密粘连或胸内甲状腺肿下极超过隆突平面时，选择颈部切口+侧胸部切口。术前胸部CT是判断手术方式的最重要的辅助检查手段。胸外科医师需慎重考虑此类患者的手术方式，而不要习惯性地轻易增加侧胸部切口，应避免增大手术创伤、增加患者痛苦。