磁共振弥散加权成像在鉴别肝脏局灶性良恶性病变中的诊断价值

陈斐，唐澍

1.郴州市第一人民医院放射科，湖南郴州423000；2郴州市第一人民医院南院肿瘤内科，湖南郴州423000

前言

肝癌是全球常见的恶性肿瘤，近年来发病率、病死率呈逐年上升趋势，严重威胁患者的生命健康［1］。目前多采用手术、放化疗、介入等方案治疗肝癌，但预后仍有较高的复发风险［2］。临床中常见的肝脏局灶性病变类型包括肝囊肿、肝血管瘤、肝转移瘤、原发性肝癌等，其中恶性病变患者缺乏典型影像学表现和临床特征，增加了鉴别难度，容易出现误诊情况［3］。因此有必要探讨鉴别肝脏局灶性良恶性病变性质的有效途径。磁共振成像（MRI）检查是鉴别肝脏局灶性病变性质的常用影像学手段，但常规MRI检查仍存在漏诊、误诊情况［4］。弥散加权成像（Diffusion Weighted Imaging, DWI）作为一种能够检测活体组织中水分子扩散运动状态的无创方法，可为医学提供反映细胞水平组织变化、肿瘤细胞构成、细胞膜完整性的相关信息，应用前景广阔［5］。为探讨更加可靠的检查方式，本文就DWI在鉴别肝脏局灶性良恶性病变中的诊断价值进行研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取郴州市第一人民医院2017年6月～2019年6月收治的肝脏局灶性病变患者83例，其中，男45例，女38例；年龄41～74岁，平均（57.29±5.32）岁。患者均获知情权。纳入标准：（1）经病理检查明确诊断；（2）病理检查前均行MRI、DWI检查；（3）影像学资料保存完整；（4）入院前未接受过手术、化疗、放疗等任何干预；（5）患者知情同意配合研究。排除标准：（1）中途退出；（2）精神异常；（3）沟通障碍；（4）合并心、肾、肺等其他严重器质性功能不全；（5）合并其他恶性肿瘤。

1.2 方法

采用德国西门子公司生产的Avanto 1.5T 磁共振成像仪行常规MRI和DWI检查。（1）常规MRI检查：MRI平扫检查中，T1加权使用FSPGR序列（TE 4.8 ms，TR 190 ms）、T2加权使用FSE‐XL 序列（TE 670 ms，TR 100 ms)，层厚8 mm，层间隔2 mm，采集20 层，扫描范围由剑突起至肾脏上极为止，覆盖全部肝脏。增强扫描前使用高压注射器经肘静脉注入钆贝葡安注射液（上海博莱科信谊药业有限责任公司，国药准字H20054701）15 mL+0.9%生理盐水20 mL，注射速率3 mL/s，行横断面、冠状面、矢状面LAⅤA 序列（TE 1.7 ms，TR 3.6 ms）增强扫描，动脉期18～25 s，门脉期56～65 s，平衡期180 s。（2）DWI检查：采用单次激发SE‐EPI序列（TE 80 ms，TR 4 075 ms，矩阵128×128，视野38 cm×38 cm，层间隔1 mm，层厚7 mm，层数6～8层），在X、Y、Z轴3个方向上施加弥散梯度，并使用不同扩散敏感系数（b值分别为500、1 000、1 500 s/mm2）进行扫描，扫描时间24 s，激励次数2 次。全部影像学检查和影像学资料分析工作均交由影像科两位专业医师负责。

1.3 观察指标

（1）根据病理结果，统计肝脏局灶性病变类型，并分析肝脏局灶性病变患者的DWI信号表现。（2）由两位专业医师共同阅片，分析肝脏局灶性良恶性病变患者病灶在DWI检查中表观弥散系数（ADC）图上的位置，选取病灶最大层面，排除液化坏死区，在不同b值下选取病灶中3个感兴趣区进行ADC值测量，取均值。（3）以病理结果为参照，比较常规MRI和DWI两种检查方法诊断肝脏局灶性恶性病变的结果。（4）评价上述两种检查方式诊断肝脏局灶性恶性病变的效能，包括敏感性、特异性、漏诊率、误诊率和准确性，敏感性=真阳性/（真阳+假阴性），特异性=真阴/（真阴+假阳性），准确性=（真阳+真阴）/总数，漏诊率=假阴性/（真阳+假阴性），误诊率=假阳性/（真阴+假阳性）。

1.4 统计学方法

使用SPSS 23.0统计软件进行分析，定性资料采用χ2检验，定量资料采用t检验，P＜0.05表示有显著差异。

2 结果

2.1 肝脏局灶性病变患者DWI信号表现

根据病理检查结果可知，83例肝脏局灶性病变患者中恶性57例，良性26例，恶性患者中包括原发性肝癌35例，肝转移瘤22例，良性患者中包括肝血管瘤14例，肝囊肿12例。在DWI上，原发性肝癌患者呈高信号或混杂信号，肝转移瘤患者呈高信号，肝血管瘤患者呈高信号，肝囊肿患者呈低信号。

2.2 肝脏局灶性良恶性病变患者不同b 值下ADC 值比较

肝脏局灶性恶性病变不同b 值下的ADC 值低于良性病变的ADC值，见表1。

表1 肝脏局灶性良恶性病变患者不同b值下ADC值比较（±s，×10-3 mm2/s）Tab.1 Comparison of ADC values under different b values between patients with malignant and benign hepatic focal lesions(Mean±SD,×10-3 mm2/s)

表1 肝脏局灶性良恶性病变患者不同b值下ADC值比较（±s，×10-3 mm2/s）Tab.1 Comparison of ADC values under different b values between patients with malignant and benign hepatic focal lesions(Mean±SD,×10-3 mm2/s)

ADC值病变性质n恶性良性t值P值57 26‐‐高b值1.83±0.85 2.37±0.46 3.036 0.002中b值2.09±0.63 2.53±0.51 3.122 0.001低b值2.39±0.78 2.82±0.63 2.465 0.008

2.3 两种检查方法诊断肝脏局灶性恶性结果比较

83例肝脏局灶性病变患者中恶性57例，良性26例。以此为参照，可知常规MRI、DWI两种检查方法诊断肝脏局灶性恶性病变的结果。常规MRI：真阳42例，假阴15例，假阳8例，真阴18例；DWI：真阳50例，假阴7例，假阳1例，真阴25例。

2.4 两种检查方法诊断肝脏局灶性恶性病变的效能评价

DWI诊断肝脏局灶性恶性病变的准确性、特异性高于常规MRI，误诊率低于常规MRI，两种方法诊断肝脏局灶性恶性病变的敏感性、漏诊率比较无显著差异，见表2。

表2 两种检查方法诊断肝脏局灶性恶性病变的效能评价（%）Tab.2 Evaluations of efficacies of two examination methods in the diagnosis of malignant hepatic focal lesions (%)

3 讨论

临床中DWI成像检查可通过观察活体组织内水分子在不同磁场梯度中的运动状况，根据弥散水分子经质子相位位移所表达出的不同程度的衰减信号，检出病变组织。衰减程度与弥散系数和磁场强度关联密切，在DWI检查中，ADC值较高（弥散较快）的组织呈灰白色衰减信号，而不同扩散系数下，DWI反映的信号强度也会存在差异，因此根据DWI信号和ADC 值变化可帮助医师鉴别病变组织［6］。国内外相关报道显示，MRI是常用的鉴别肝脏局灶性病变性质的成像手段，具有分辨率高、对比度高的优势，在MRI检查中应用DWI扫描可有效区分良恶性病灶［7‐10］。有研究表明在肝脏局灶性病变患者的DWI检查中通过测量ADC值可为医师判断病变性质提供重要的参考信息［11‐12］。汪禾青等［13］实践后发现，在MRI检查肝脏局灶性病变中，DWI信号是鉴别患者病变类型的重要影像学参照指标。本研究结果显示在DWI上原发性肝癌呈高信号或混杂信号，肝血管瘤和肝转移瘤均呈高信号，肝囊肿呈低信号。以1例恶性患者（肝癌）为例，应用DWI扫描检查后，MR 增强扫描中动脉期可见异常强化表现，在门脉期强化程度明显下降，延迟期可见低信号表现，DWI检查为混杂信号，实质区域为高信号，而液化坏死部分为低信号。以1例良性患者（局灶性结节增生）为例，患者行DWI扫描检查后可见高信号，MRI增强扫描后在动脉期可见周边结节样强化特征，门脉期造影剂逐渐填充到中央，延迟期为高信号征象。通过整理相关影像学资料，发现恶性病变（原发性肝癌、肝转移瘤）与良性病变（肝血管瘤）的DWI信号表达存在重合问题，提示尽管DWI信号表达可辅助医师判断患者病变性质，但仅凭借DWI信号进行病变性质鉴别仍存在较大误差。丁芳等［14］研究后证实，在肝脏局灶性病变的DWI检查中，ADC 值有助于鉴别受检者的病灶性质。蔡恩明［15］对60例肝脏局灶性病变患者研究后发现，与肝囊肿患者比较，肝细胞癌、肝转移瘤患者在500、1 000 s/mm2等不同b值下的ADC 均值显然更低，提示在DWI检查中根据ADC 值可对肝脏局灶性病变患者的病变性质进行鉴别。本文中肝脏局灶性恶性病变患者不同b 值下的ADC 值低于良性病变患者。分析后可知，肝脏囊肿是一种内部含有大量液体的空腔，囊腔中是受到弥散限制的自由液体，因此ADC 值呈高表达状态。肝血管瘤主要由畸形的毛细血管团构成，末梢血管腔中的血液受到弥散限制，ADC 值随之上升，但仍低于囊肿。原发性肝癌、肝转移瘤这两种恶性病变的病理变化较为复杂，存在炎性渗出、细胞水肿、血管增生等特征，因此DWI表现为混杂密度，与良性病变比较，ADC 值更低，以此为据可对肝脏局灶性病变患者的病灶性质加以鉴别。张文武等［16］以96例肝脏局灶性病变患者为研究对象，发现不同肝脏局灶性病变类型患者的DWI影像学征象、ADC 值存在差异，使用DWI鉴别肝脏局灶性恶性病变的特异性达到88.5%，可较为准确地判断病变性质。本文中DWI诊断肝脏局灶性恶性病变的特异性、准确性高于常规MRI，误诊率低于常规MRI，证实DWI在肝脏局灶性恶性病变鉴别中可明显减少误诊，提高诊断准确性。研究后发现与常规MRI检查比较，DWI检查可深入到更微观水平，准确反映人体在病理、生理状态下各组织成分的水分子交换状态和组织空间组成信息，提高诊断结果的可靠性。结合本次影像学资料可知，在DWI检查中原发性肝癌患者的病灶呈弥散受限状态，表现为均匀或不均匀结节及团块状高信号，坏死区或中心液化区呈低信号；肝转移瘤病灶弥散受限，呈中心稍低信号，环状高信号；肝血管瘤病灶呈均匀高信号；肝囊肿病灶呈低信号。因此不同生理、病理状态下，组织中的水分子运动和交换功能存在一定差异，而DWI检查能够灵敏地捕捉到上述差异，表现出不同的图像特征和ADC 值，为医师鉴别肝脏局灶性病变性质提供有力参照。但本研究也存在样本数量较少、未设健康对照组的缺陷，在后续的深入研究中有必要扩大样本采集量，明确肝脏局灶性良恶性病变患者和健康人群在DWI检查中的影像学征象差异，提高研究的完整性。

综上所述，与常规MRI检查方式相比较，在MR检查中应用DWI鉴别肝脏局灶性良恶性病变，可更加准确地判断良恶性病变，提高医师诊断恶性病变的特异性，改善误诊情况，减少漏诊事件，具有重要的临床应用与推广价值。