同型半胱氨酸与急性缺血性脑卒中患者出院结局关系的研究

高素颖 张会玲 于凯 冀瑞俊 王拥军 朱东磊

同型半胱氨酸(Hcy)是体内甲硫氨酸代谢的中间产物去甲基化形成的,高水平Hcy可对血管内皮细胞造成直接损害,促进血栓和动脉粥样硬化发生[1-2]。高同型半胱氨酸血症(hHcy)患病率较高[3-4],有研究证实hHcy与脑卒中的发生、发展密切相关,是诱发急性缺血性脑卒中(AIS)的高危因素之一[5-6]。hHcy作为AIS发病的独立危险因素已被证实,但hHcy与AIS结局预后间的关系结论不一[7-8],我们通过对任丘康济新图医院神经内科4 048例AIS患者的临床资料进行回顾性分析,探讨AIS患者入院时血浆Hcy水平与出院结局的关系,以期为AIS二级预防提供科学依据。

对象与方法

1.对象：2014年1月～2018年11月于任丘康济新图医院神经内科住院的AIS患者4 048例,纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)卒中发病时间≤7天；(3)符合《中国急性缺血性脑血卒中诊治指南2014》中的诊断标准[9],并经头颅CT或MRI检查确诊。排除标准：(1)有严重意识障碍、精神症状、失语、听力损害等不能配合检查；(2)既往有精神及心理疾病史；(3)出血性脑血管疾病史；(4)合并慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、甲状腺功能亢进或血液系统疾病等；(5)有自身免疫系统疾病。按出院结局将所有患者分为结局良好组(3 213例,79.37%)和结局不良组(835例,20.63%)；按Hcy水平分为低Hcy组(<15 μmol/L,1 723例)、中Hcy组(15～30 μmol/L,1 779例)、高Hcy组(>30 μmol/L,546例)。本研究经任丘康济新图医院伦理委员会审核通过,患者或家属均签署知情同意书。

2.方法

(1)一般资料和临床资料收集：收集所有患者的一般资料(包括性别、年龄、教育程度)和临床资料[包括高血压病、糖尿病、高脂血症、脑卒中、心房颤动及冠心病病史、吸烟及过量饮酒史、使用抗血小板药物、颈动脉斑块形成及颈动脉狭窄情况、收缩压、舒张压和美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分]。

(2)实验室检查：所有患者禁食12 h后抽取静脉血6 ml,采用AU400全自动生化检测仪检测空腹血糖(FPG)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、脂蛋白a、Hcy、尿酸(UA)、胱抑素C水平；采用SF-8000全自动凝血测试仪测定纤维蛋白原(FIB)水平。

(3)出院结局不良的判定标准：患者出院时由神经内科医生对其生活自律程度进行评估,参照改良Rankin量表(mRS)中有关生活依赖程度标准进行评分,mRS评分0～2分为结局良好,≥3分为结局不良。

结 果

1.结局良好组与结局不良组患者一般资料、临床资料和实验室检查结果比较：与结局良好组比较,结局不良组男性、初中及以上文化程度、有糖尿病、高脂血症、脑卒中、心房颤动及冠心病病史、吸烟及过量饮酒史、使用抗血小板药物、有颈动脉斑块形成及颈动脉狭窄患者比例及入院时收缩压、舒张压、NIHSS评分、FIB、FPG、TG、LDL-C、脂蛋白a、Hcy、UA、胱抑素C水平均较高,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 结局良好组与结局不良组患者的一般资料、临床资料和实验室检查结果比较[M(P25,P75)]

2.不同Hcy水平AIS患者的出院结局比较:低、中、高Hcy组患者出院结局不良发生率分别为18.11%(312/1 723)、22.37%(398/1 779)、22.89%(125/546),AIS患者出院结局不良的发生率随Hcy水平升高而升高，差异有统计学意义(P<0.01)。

3.AIS患者出院结局不良发生的危险因素分析：Logistic回归分析结果显示,男性、高龄、文化程度较低、未使用抗血小板药物、颈动脉狭窄、高NIHSS评分及收缩压、LDL-C、Hcy升高是AIS患者出院结局不良的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 AIS患者出院结局不良发生的危险因素分析

4.Hcy水平与AIS患者出院结局不良的logistic回归分析结果：与低Hcy组比较,中Hcy组和高Hcy组AIS患者发生出院结局不良的OR值分别为1.303(95%CI1.104～1.538，P=0.007和2.343(95%CI1.062～3.697、P=0.014)。

讨 论

Hcy是体内代谢过程产生的含硫氨基酸,已被多项研究证实与脑卒中的发生和预后有关[7-10]，其原因可能与血浆Hcy损伤血管内皮细胞、增加血小板聚集、破坏血管内膜相关[11-13],进而引起动脉粥样硬化,在急性脑梗死的发生、发展中起重要作用。Wu等[5]将入院的脑卒中患者分为低Hcy组(<15 μ/molL)和高Hcy组(>15 μmol/L),结果发现高Hcy组患者的出院结局不良发生率明显高于低Hcy组(OR=1.08,95%CI1.04～1.13,P<0.05)。国钰梅等[14]的回顾性研究结果显示,AIS患者出院结局不良组血浆Hcy水平高于出院结局良好组,且hHcy可增加出院结局不良的发生风险(OR=2.396,95%CI1.414～4.062,P<0.05)。杨慧[15]的研究显示,急性脑梗死患者血浆Hcy水平较对照组升高。本研究根据入院时血浆Hcy水平将4 048例患者分为低、中、高Hcy组，3组患者出院结局不良发生率分别为18.11%、22.37%、22.89%，提示随着Hcy水平升高，出院结局不良发生率也升高；与低Hcy组比较,中Hcy组和高Hcy组的OR值分别为1.303(95%CI1.104～1.538，P=0.007)和2.343(95%CI1.062～3.697，P=0.014),出院结局不良的发生的风险增加，与既往研究结果基本一致[4，13]。本研究结果显示,出院结局不良组AIS患者入院时Hcy水平明显高于出院良好组，且出院结局不良组患者年龄较大；多因素logistic回归分析结果显示,男性、高龄、文化程度较低、未使用抗血小板药物、颈动脉狭窄、收缩压升高、高NIHSS评分、LDL-C升高是AIS患者出院结局不良的独立危险因素；因此,积极应用抗血小板聚集药物、预防颈动脉狭窄、有效控制血压、LDL-C及Hcy水平、降低NIHSS评分可降低AIS患者出院结局不良的风险。

综上所述,Hcy在AIS的发生、发展过程中发挥重要作用。大量研究表明,补充叶酸、维生素B6、维生素B12等可使血浆Hcy水平降低,从而减少AIS的发生[16]。AIS患病率、致残率、死亡率均较高,血浆Hcy检测简便迅速,在基层医院易于开展,定期检测血浆Hcy水平可有效控制hHcy的发病率,对预防AIS及改善AIS出院不良结局有重要意义。

本研究样本量较大,调查人群大多为城乡居民,对基层AIS防治可提供重要参考价值。由于不同地域和人群存在一定差异,有待扩大区域进一步研究。本研究为回顾性研究,较前瞻性研究缺乏更明确的因果关系,还需开展更多的前瞻性研究探讨hHcy引起脑卒中的具体发病机制,为脑卒中一级预防及其发生后的快速治疗提供依据,以期更好的预防和控制AIS发生,降低由此带来的生活和经济负担,促进人类健康。