健康供者造血干细胞采集术后低血钾的原因分析

鲁桂华，胡娟，缪英霞，罗艳蓉，李红梅，彭艳妮

(海军军医大学第一附属医院 血液内科，上海 200433)

造血干细胞移植是白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征等多种疾病的重要治疗手段，而外周血造血干细胞 (peripheral blood stem cell，PBSC)采集术是获得干细胞来源的重要方法。PBSC采集有时会导致供者发生低钾血症，出现低热、头痛、肌痛、骨痛、腰痛、口周麻木[1]等症状。查阅国内外文献，PBSC采集术后低钾血症的相关报道尚不多见。已有的研究[2-3]大多只是对PBSC采集术后供者发生的低钾血症情况进行了报道，但是对低钾血症发生的原因及干预均未进行进一步研究。本研究旨在了解PBSC采集对健康供者外周血钾水平的影响并进行原因分析、制订相应的护理对策，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2017年3月至2018年8月，便利抽样法选择在某医院血液内科行PBSC采集的133例健康供者为研究对象，其中女52例、男81例，年龄9～65岁，平均(38.0±11.95)岁；所有供者入院检查血常规、血生化、骨穿等各项指标均正常。在PBSC采集前，健康供者均知情并签署“自愿捐献造血干细胞同意书”，并同意参与本研究。

1.2 方法

1.2.1 PBSC的动员和采集 人体外周血仅有微量PBSC，通过连续几天注射粒细胞集落刺激因子将骨髓腔内干细胞至人体外周血中的临床过程叫动员。全部供者均予粒细胞集落刺激因子5～10 μg/(kg·d)动员，动员后第4天开始采集PBSC。采用德国费森尤斯血细胞分离机COM-TEC的单个核细胞采集程序进行采集，采集前5 min予地塞米松10 mg静脉推注，循环总量为供者血容量的3.5～4倍(12 000～16 000 m1)，流速为50～60 ml/min，全血与抗凝剂流速比为10∶1～12∶1。计算每次采集物中单个核细胞和CD34+细胞的采集总量。采集开始后，给予供者10%葡萄糖酸钙40 ml经回输管道持续5～10 ml/h注射泵泵入，总采集目标是单个核细胞数(4～6)×106/kg，CD34+细胞 (2～4)×108/kg。

1.2.2 血钾的监测 分别于动员第1天、采集当日晨、采集结束后即刻取外周静脉血检测血清钾，采集后即刻送检。责任护士通过我院的信息网络，及时查看供者的当日检测结果。根据我院“危急值”报告制度当供者血清钾≤2.8 mmol/L时，检验科立即启动报告制度，护士准确记录并及时将危急值报告医生，以便采取相应的干预措施。

1.2.3 评价方法

1.2.3.1 低钾血症判定标准 血清钾的正常值为3.5～5.5 mmol/L，当血清钾<3.5 mmol/L为低钾血症，并分为轻度、中度和重度，其中血清钾3.0～3.5 mmol/L为轻度低钾血症，2.5～2.9 mmol/L为中度低钾血症，<2.5 mmol/L时为重度低钾血症[4]。

1.2.3.2 低钾血症症状的调查 参考相关资料[5]自制低钾血症临床症状调查问卷，采集护士采用问卷对供者的整个采集过程进行调查，问卷内容包括供者的性别、年龄以及10个与临床症状相关的问题，分别是：您是否感觉乏力；您是否感觉胸闷、呼吸困难；您是否感觉肌肉疼痛；您是否感觉恶心；您是否有便秘；您是否感觉腹胀；您是否感觉心悸；您既往是否有酗酒史；您近期是否使用药物，如使用，请告知药物名称；您既往是否有甲状腺功能亢进症、肾脏疾病或消化道疾病病史，如有，请告知疾病名称。采集护士准确填写调查结果，同时密切观察供者的临床症状，以便及时采取干预措施。

2 结果

2.1 PBSC采集后供者低钾血症的发生情况 结果显示，本研究中133例供者PBSC采集术前血钾水平均正常[(3.9±0.3)mmol/L]，采集后血清钾水平降低[(3.2±0.4)mmol/L]，经比较，差异有统计学意义(t=12.321，P<0.01)。术后有110例供者发生低钾血症，发生率为82.71%， 其中重度低钾血症4例、中度低钾血症32例、轻度低钾血症74例。

2.2 不同程度低钾血症供者临床症状的比较 全部供者均无酗酒史、甲状腺功能亢进症、肾脏疾病或消化道疾病病史。采集过程中，不同程度低钾血症供者四肢乏力、消化道症状、胸闷心悸、心动过速等临床症状的发生率差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 不同程度低钾血症供者临床症状的比较[n(%)]

3 讨论

3.1 不同程度低钾血症供者临床症状的差异 本次研究显示，轻度和中度低钾血症供者分别有6、4例未出现临床症状，分析原因可能是机体对低钾血症的反应存在个体差异，部分人群能够耐受轻度乃至中度低钾血症而不出现自觉症状，也有部分人群对低钾血症的发生较为敏感，仅仅轻度低钾血症即可出现较为严重的临床表现，这就提示医护人员不仅要关注供者的主诉及临床表现，同时还必须监测血清钾水平，两者相结合来判断低钾血症的严重程度。低钾血症对机体的影响与血钾降低的程度及速率有关[6]。因此，采集过程应该及时监测血清钾水平，增加血清钾采集的频率，明确采集血清钾的最佳时机，尽早发现发生低钾血症的供者，及时处置，保证供者的安全及采集的顺利完成。研究者前期调查华东地区30所具有造血PBSC采集资质的中心，发现均缺乏针对采集过程中的血钾水平的系统监测。因此，我们分别在动员前、采集前、采集循环10 000与15 000 ml、采集结束监测电解质水平，采集护士通过我院的信息网络，及时查看供者的当日检测结果。当供者血清钾≤2.8 mmol/L，检验科立即启动“危急值”报告制度，护士准确记录，及时将危急值报告医生，并采取相应的干预措施。

3.2 PBSC采集术后发生低钾血症的原因分析 本研究对133例供者动员前及采集前后血清钾进行监测，结果显示，采集后有110例供者发生低钾血症，发生率为82.71%。评估动员及采集的过程，我们分析其发生低钾血症的原因，可能与应用粒细胞集落刺激因子动员、地塞米松抗过敏、大量应用抗凝剂及采集过程中补充10%葡萄糖酸钙有关。(1)采集前常规应用粒细胞集落刺激因子动员，促进细胞在短时间内大量、快速生长[7]，细胞的快速生长导致机体对K+的需要量增多，人体每天从食物中摄取的K+量有限，无法满足细胞大量生长的需要，因此，存在于血浆中的大量K+进入细胞内，导致低钾血症的发生。(2)为了提高采集效率及预防采集过程中不良反应的发生[8-10]，常规在采集前5 min予地塞米松10 mg静脉推注。2010年罗姝[11]的研究显示，4例患者仅静脉使用1次常规剂量地塞米松就引起低钾血症，且均伴有呼吸道感染症状。地塞米松影响糖、脂肪、蛋白质的代谢和对丘脑下部-脑垂体-肾上腺轴的负反馈抑制，促进肾远曲小管的离子交换，使远曲小管、集合管重吸收Na+，增加K+的排出，使K+从尿中丢失，从而造成水钠潴留和低钾血症[12]。(3)采集过程中需要应用抗凝剂，抗凝剂成分内含有枸橼酸和葡萄糖，枸橼酸导致碱中毒的发生；同时，葡萄糖释放入血，刺激机体产生胰岛素，碱中毒和胰岛素释放导致细胞内有更多的Na+参与Na+-K+交换，从而发生低钾血症。另外，当血液pH值升高时，肾小管上皮细胞排H+减少，使K+排出增多，也会导致低钾血症的发生[13]。(4)为防止低钙血症，我科室常规在PBSC采集过程中为供者微泵注射10%葡萄糖酸钙20～50 ml，并视供者血钙水平及临床症状及时调整。当大量的葡萄糖酸钙进入血液，Ca2+浓度升高时，Na+内流受到抑制[11]，从而抑制Na+-K+交换，减少K+外流，导致细胞外K+水平下降，引起低钾血症。

3.3 PBSC采集术后发生低钾血症的对策 针对可能导致供者发生低钾血症的原因，我们采取了以下干预措施：(1)在供者PBSC动员和采集前即向供者及家属讲解采集的方法及注意事项，同时也向供者说明采集操作技术的安全性，得到供者的理解与配合。(2)采集过程中应用地塞米松、葡萄糖酸钙、枸橼酸钠抗凝剂等药物前，做好用药指导，告知可能发生的不良反应，加强心理护理，减轻供者焦虑。(3)PBSC采集需要5～6 h，采集护士全程陪同，采用自制的低钾血症临床症状调查问卷，严密记录供者反应，监测供者的心率及心律、呼吸节律及深度，及时发现供者的临床症状，并采取相应的干预措施，当供者出现心慌、心悸、胸闷等严重表现时，进行心电图检查。(4)本组74例轻度低钾血症供者及32例中度低钾血症供者，分别在采集者的指导下，于采集结束后30 min内、采集结束当晚、翌日晨起进食香蕉1根(K+含量为256 mg/100 g，每根100g左右)，临床症状得到改善，翌日查血钾恢复正常。4例重度低钾血症供者是我们的主要关注对象。通过静脉补钾能迅速提升血钾水平，防止低钾对心肌细胞、骨骼肌及肾脏造成不良影响，4例重度低钾血症供者均遵医嘱给予静脉补钾，即10%氯化钾溶液15 ml加入生理盐水500 ml中静脉滴注2～3 h，连续3次。补钾过程中密切监测供者的心率、心律、呼吸频率、节律、尿量，其临床症状得到改善。

4 小结

PBSC移植已成为治疗多种血液病及非血液系统疾病的主要手段之一，保证供者的安全采集是成功进行PBSC移植的前提。尽早发现供者有无发生低钾血症，并针对不同的补钾方式给予合理有效的护理措施，具有重要的临床应用价值。我们呼吁PBSC采集过程中除了关注供者的血钙水平也应关注血钾水平，以保障健康供者安全地进行PBSC采集，鼓励和促进更多的志愿者加入PBSC捐献队伍，使得更多的受者有机会获得移植。