加速康复外科方案在老年患者行腹腔镜胆总管切开取石术中的治疗效果分析

柴维，吴松，张新亚，张亚军，张浩鹏，刘振，贾玉强

[1.安徽太和县人民医院肝胆外科，阜阳 236600；2.中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)普外科]

随着经济水平的发展以及人们物质生活的改善，我国胆石症的发病率呈逐年升高的趋势。我国老年人胆石症的发病率高达30%[1]，其中以胆囊结石最为多见，胆囊结石患者常常会并发胆总管结石。由于老年患者各器官功能下降，机体免疫力下降，合并有多种慢性疾病疾病；导致老年胆管结石患者手术的耐受性差，使得手术风险增加，增加了感染率及病死率[2-3]。自丹麦学者Kehlet于1997年提出了快速通道外科的理念开始，围手术期管理策略新理念—加速康复外科(ERAS)策略已经在越来越多的临床学科中开展[4]。近年来，ERAS相关路径逐步运用于肝胆外科手术，目前已有多篇Meta分析证实肝胆外科手术实施ERAS的安全性及有效性[5-6]。本研究分析了采用ERAS应用于老年患者腹腔镜胆管切开取石术中的治疗效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2016年7月至2018年6月于太和县人民医院胆胰外科住院手术治疗的老年胆囊结石伴发胆总管结石患者86例病历资料。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)术前分别经 B 超、电子计算机X射线断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)、磁共振胰胆管造影(MRCP)确诊为胆囊结石伴发胆总管结石；(3)行腹腔镜胆囊切除(LC)+LCBDE+留置T管术者。排除标准：(1)内科保守治疗；(2)急诊手术者；(3)除LC+ LCBDE+留置T管术外的其他术式；(4)合并肝内胆管结石；(5)胆管明显狭窄畸形者；(6)术前合并急性胰腺炎或急性化脓性胆管炎；(7)结石无法取出或无法取尽者。

1.3 研究分组及指标采集 将纳入的86例病例按手术方式分为加速康复外科治疗组(ERAS组，n=43)和对照组(n=43)。收集患者术前血常规、肝肾功能、凝血功能、B 超、CT、MRI、MRCP。比较两组手术中的时间以及出血量，比较两组术后1周日补液量、术后排气时间、腹腔引流管拔出时间、术后下床时间、术后1周生活质量评分、住院时间、住院费用以及术后胆汁漏、术后腹腔出血、T管脱落、结石残余、结石复发、胆管狭窄、术后腹腔感染、术后消化不良、术后新增营养不良等并发症发生情况，以及术后实验室指标[白蛋白、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素水平]变化资料。

1.4 治疗方法 两组患者均采用腹腔镜胆囊切除术+经胆总管切开胆道镜取石+T管引流，ERAS组采用加速康复外科处理方案，对照组采用传统围手术期处理方法。

ERAS组在术前、术中、术后处理措施方面做出一系列优化和调整，与《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)》[7]相似。见表1。

表1 两组患者围手术期策略

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 本研究纳入了太和县人民医院胆胰外科行腹腔镜胆囊切除术+经胆总管切开胆道镜取石+T管引流的86例老年胆囊结石合并胆总管结石患者，年龄(73.4±6.1)岁;其中男50例，女36例。ERAS组和对照组患者术前一般人口学及相关基线资料，包括男性所占比例、年龄、胆总管直径、ALT、总胆红素、白蛋白、血红蛋白、吸烟比例，及合并高血压病、糖尿病、心血管疾病、脑血管疾病等情况，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组老年胆囊结石合并胆总管结石患者基线资料比较

2.2 两组患者术中情况比较 ERAS组43例老年患者的手术时间为(110.5±9.9)min，与对照组43例老年患者的手术时间(107.9±12.4)min比较，差异无统计学意义(P>0.05)。ERAS组43例老年患者手术中的出血量为(42.7±12.1)mL，少于对照组43例老年患者手术中的出血量(52.0±18.7)mL，差异有统计学意义(P<0.05)。ERAS组43例老年患者在进行LC+ LCBDE术中有1例转为开腹手术，对照组43例老年患者中有2例转为开腹手术，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组老年胆囊结石合并胆总管结石患者术中情况比较

2.3 两组患者术后恢复情况比较 ERAS组患者术后总输液量明显少于对照组，术后排气时间及下床时间明显短于对照组，术后1周日常生活活动能力评分明显高于对照组；ERAS组患者住院时间明显短于对照组，住院费用明显少于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组老年胆囊结石合并胆总管结石患者术后恢复情况比较

2.4 两组患者术后并发症情况比较 ERAS组患者术后恶心呕吐、腹胀及疼痛的比例明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。ERAS组老年患者术后胆汁漏、血淀粉酶升高、伤口感染、腹腔感染、肺部感染、谵妄及1月再入院比例与对照组间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组老年胆囊结石合并胆总管结石患者术后并发症情况比较(例)

2.5 两组患者术后相关实验室指标改变情况比较 ERAS组患者术后ALT下降幅度明显大于对照组，白蛋白的下降幅度明显小于对照组，两组间差异均有统计学意义(P<0.05)。ERAS组患者术后AST、总胆红素及血红蛋白的下降幅度与对照组间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组老年胆囊结石合并胆总管结石患者实验室指标术后下降幅度比较

3 讨论

目前胆囊结石及胆总管结石的治疗方法主要是手术治疗，因此在围手术期如何降低老年患者的创伤打击以及术后并发症至关重要。ERAS以循证医学为基础，以减少手术患者的生理及心理的创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉及护理等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间并促进患者康复[7-8]。有研究显示，ERAS相关路径的实施，有助于提高患者围手术期的安全性及满意度，可减少30%的术后住院时间以及医疗支出，不增加术后并发症发生率及再住院率。

本研究显示ERAS组老年患者术中出血量少于对照组，但手术时间与对照组差异无统计学意义，与刘进衡等[9]研究结果相似；提示ERAS组通过加强围手术期的管理有利于减少老年患者术中出血。按照围手术期ERAS管理要求，术后早期进食可促进患者肠道功能恢复以及减少静脉输液[7]。本研究中ERAS组老年患者被要求及早下床活动，ERAS组老年患者术后下床时间较对照组提前约9个小时，术后排气时间较对照组早约5个小时；ERAS组老年患者术后呕吐及腹胀症状比例明显低于对照组；进一步证明围手术期施行ERAS有利于老年患者胃肠道功能的恢复。由于术后需要暂时禁食，需要肠外营养支持，对老年患者循环系统造成负担，增加了患者的住院费用；ERAS组老年患者术后总输液量较对照组减少约2/3，减少了循环系统负担，降低了住院费用。对于老年患者不但要提高手术的安全性，还要加快术后恢复以及提高患者的日常生活活动能力；ERAS组老年患者术后1周日常生活活动能力评分明显高于对照组患者，提示ERAS有助于提高术后生活质量，可能与ERAS组老年患者术后疼痛控制良好、早期可以下床活动、胃肠道功能恢复更快及输液更少有关。

术后疼痛、胆汁漏、血淀粉酶升高、消化不良、腹腔感染、伤口感染及肺部感染等都是老年LC及LCBDE常见的术后并发症[10]。疼痛在老年患者中可产生明显的应激反应，并影响老年患者的进食、睡眠以及血压血糖等基础疾病的控制[11]。本研究给予ERAS组患者镇痛泵联合非甾体类抗炎药物的多模式镇痛，由医护团队指导患者及家属正确使用镇痛泵；结果显示ERAS组老年患者术后疼痛、恶心呕吐及腹胀的比例明显低于对照组，考虑与围手术期对疼痛及止吐药物的良好管理以及术后早期下床活动有关。ERAS组老年患者术后胆汁漏、血淀粉酶升高、腹腔感染、伤口感染及肺部感染的比例与对照组差异无统计学意义，提示围手术期ERAS并不会增加术后相关并发症。ERAS组老年患者术后ALT下降幅度大于对照组，而白蛋白的下降幅度小于对照组；提示老年患者围手术期进行ERAS有助于肝功能的恢复及营养状况的维护。老年患者的营养状况会影响T管窦道的形成，对于老年患者的术后恢复尤为重要。

在老年胆囊结石合并胆总管结石患者中应用LC联合LCBDE术的围手术期，通过外科医师、麻醉师、护士及家属共同协作；实施ERAS可以减少术中出血，促进患者早期下床活动及胃肠道功能恢复，减少术后并发症状，缩短住院时间，减少住院费用，提高患者的生活质量，未增加相应的并发症。ERAS贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整治疗过程，其核心是强调以服务患者为中心的诊疗理念。