欧洲加速康复外科协会《剖宫产围术期护理指南》解读

钟美琴

【摘 要】 目的：加速康复外科（ERAS）是指在择期手术病人中，联合运用多种优化手段，以达到提高治疗效果、减少术后并发症、加速病人康复、缩短住院时间、降低医疗费用、减轻社会及家庭负担的目的，在近年来表现出惊人的活力。欧洲加速康复外科协会（ERAS Society）制定的第一个适用于产科领域的循证指南，2018年12月American journal of obstetrics and gynecology刊登《剖宫产产前和术前护理指南》、《剖宫产术中护理指南》，2019年4月刊登《剖宫产术后护理指南》，本文对其核心内容进行了提炼与归纳，以期提高我国剖宫产围术期护理质量和安全性，改善产妇和胎儿/新生儿的结局，为我国该领域的临床护理工作提供循证医学证据。

【关键词】 加速康复外科;剖宫产;围术期;指南;解读

随着医疗技术的发展，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）在外科手术治疗领域展现出惊人的活力，其最早由丹麦外科医师Kehlet教授于2002年提出并应用于临床，通过多种新型的围术期处理方式加快病人康复，减少术后并发症，缩短住院时间，从而改善病人预后[1-2]。加速康复外科是一项标准化的围手术期护理计划，现已被纳入包括结肠直肠、泌尿外科、妇科和肝胆外科在内的多个外科学科[3-4]，但产科未纳入。在产科，我国剖宫产率从20世纪60年代的5%上升至90年代初的20%，且近20年来呈持续上升趋势。文献报道，国内多数医院的剖宫产率为40%～60%，个别医院甚至高达70%以上[5]。欧洲加速康复外科协会（ERAS Society）[6]组织专家进行了全面文献检索，并反复论证其证据质量和结论的强度，经过多方探讨、论证和调整，于2018年12月在美国妇产科杂志刊登了《剖宫产产前和术前护理指南》[7]、《剖宫产术中护理指南》[8]，2019年4月刊登了《剖宫产术后护理指南》[9]，三篇指南的发布使剖宫产围术期的ERAS相关护理有据可循。

1 指南的制订

《剖宫产产前和术前护理指南》、《剖宫产术中护理指南》、《剖宫产术后护理指南》由欧洲加速康復外科协会发起，由多个国家的专家成立工作组，其中成员包括妇科、产科、儿科、重症监护室医生、麻醉师、加速康复外科护士。工作组检索了1966～2017年的文献，使用Embase和PubMed检索医学主题词及所有术前、术中、术后加速康复外科的项目，同时Meta分析、系统综述、随机对照研究、非随机对照研究、综述和病例系列被考虑到每个单独的主题中。

2 证据水平及推荐等级

以剖宫产研究中积累的证据为基础，使用了加速康复外科协会术后加强康复的原则和流程，依据“the grading of recommendations assessment， development and evaluation（GRADE）”等级体系[10]对文献进行质量评估和数据分析，评价依据证据水平和推荐等级，证据水平分高、中、低、极低4个等级，推荐等级分强、弱2个等级。以提高剖宫产围术期的质量和安全性。若干预的理想效果明显超过或超过不良影响时，推荐等级为“强”;若权衡不确定时，要么是因为证据质量不高，要么是因为证据表明可取和不可取的效果相差无几时，推荐等级为“弱”。

3 《剖宫产产前和术前护理指南》、《剖宫产术中护理指南》、《剖宫产术后护理指南》建议的证据水平及推荐等级

3.1 入院前信息、宣教及咨询（优化元素）

适当的产前保健应包括孕妇及其家属的准备工作、阴道分娩或剖宫产分娩的可能性。入院前信息和咨询过程的文件应包括手术何时进行、手术类型、提供信息的人、以及病人如何接受或理解这些信息的评论。此外，由于计划外或急症剖宫产只有非常短的准备时间，重要的是告知孕妇及家属剖宫产的潜在需要，以及手术的风险、好处和替代方案。建议：1）虽然缺乏高质量的证据，良好的临床实践包括告知患者剖宫产术前、术中和术后的程序。这些信息应与剖宫产是计划外还是计划内手术相适应。证据水平：极低，推荐等级：强。2）在没有明确的入院前评估对母亲和婴儿的伤害和益处之前，不应推荐无医学适应证的剖宫产。证据水平：极低;推荐等级：强。

3.2 麻醉前药物（重点元素）

吸入性肺炎是剖宫产麻醉期间产妇死亡的原因之一[11]。术前联合使用抗酸剂（非微粒柠檬酸钠）中和胃酸和组胺H2受体拮抗剂（雷尼替丁）抑制胃酸分泌比不干预更有效预防吸入性肺炎的发生。有人认为，产妇镇静可能会延迟母婴皮肤与皮肤的接触，因此应谨慎使用[12]。建议：1）抗酸剂和组胺H2受体拮抗剂应作为治疗前用药，以降低吸入性肺炎的风险。证据水平：低;推荐等级：强。2）术前镇静不应用于计划性剖宫产，因为这对母亲和新生儿有潜在的有害影响。证据水平：低;推荐等级：强。

3.3 术前肠道准备（重点元素）

建议：剖宫产前不应使用口服或机械肠道制剂。证据水平：高;推荐等级：强。

3.4 术前禁食（重点元素）

建议：1）应鼓励孕妇在手术前2h可以饮用清澈的液体（无果肉的果汁、咖啡或不含牛奶的茶）。证据水平：高;推荐等级：强。2）手术前6h可以吃一顿清淡的食物。证据水平：高;推荐等级：强。

3.5 术前碳水化合物补充（重点元素）

建议：非糖尿病妇女可在剖宫产前2h口服碳水化合物补液。证据水平：低;推荐等级：弱。

3.6 术前合并症（重点元素）

3.6.1 孕妇肥胖 孕妇肥胖（体质量指数>40kg/m2）显著增加母婴并发症的风险[13]。建议：孕期体质量控制应采用最佳的孕期增重管理方法。手术复杂性需要多学科规划。证据水平：高;推荐等级：强。

3.6.2 妊娠期高血压 建议：应在妊娠期间进行管理，因为已发现孕妇慢性高血压会显著增加母婴发病率和剖宫产率。证据水平：高;推荐等级：强。

3.6.3 妊娠期糖尿病 建議：妊娠前期和妊娠期应及时有效地对孕妇糖尿病进行管理。证据水平：高;推荐等级：强。

3.6.4 孕期贫血 与低出生体质量[14]、早产有关[15]，并增加围手术期发病率和死亡率[16]。建议：贫血的原因应查明和纠正。证据水平：中;推荐等级：强。

3.6.5 孕妇吸烟 与孕妇及胎儿不良结局有关[16-17]。建议：应在怀孕前或怀孕早期停止吸烟。证据水平：高;推荐等级：强。

3.7 术前抗菌药物预防和皮肤准备（重点元素）

建议：1）静脉抗生素应在剖宫产皮肤切口前60min内常规给药。在所有孕妇中，建议使用第一代头孢菌素;如果胎膜破裂，加入阿奇霉素可进一步减少术后感染。证据水平：高;推荐等级：强。2）对于剖宫产前的腹部皮肤清洁，氯己定醇优于聚维酮碘水溶液。证据水平：低;推荐等级：强。3）在减少剖宫产后感染时，应考虑用聚维酮碘溶液进行阴道准备。证据水平：极低;推荐等级：弱。

3.8 术前和术中麻醉管理（重点元素）

建议：区域麻醉是剖宫产的首选麻醉方法，作为增强恢复方案的一部分。证据水平：低;推荐等级：强。

3.9 术中低温的预防（重点元素）

建议：1）需要适当的患者温度监测以及应用加温装置、避免体温过低。证据水平：低;推荐等级：强。2）为防止剖宫产时体温过低，建议采用强制空气加热、静脉输液加温和提高手术室温度等措施。证据水平：高;推荐等级：强。

3.10 剖宫产手术技术/注意事项（重点元素）

建议：1）在剖宫产时行子宫横切口钝性扩张术，以减少手术出血量。证据水平：中;推荐等级：弱。2）2层缝合子宫切口可能与较低的子宫破裂率有关。证据水平：低;推荐等级：弱。3）腹膜不需要关闭，因为关闭与改善预后和增加手术时间无关。证据水平：低;推荐等级：弱。4）对于皮下组织厚度为2cm的女性，用羊肠线或Vicryl重新逼近缝合已被证明可以减少伤口并发症。证据水平：中;推荐等级：弱。5）在大多数情况下，皮肤闭合应该用表皮下缝合，因为有证据表明，那些在手术后4d拆线的患者的伤口分离程度有所降低。证据水平：中;推荐等级：弱。

3.11 围手术期液体管理（重点元素）

围手术期血容量是剖宫产术后获得最佳结局的重要因素，可改善剖宫产后产妇和新生儿的预后。建议：保持足够的液体灌注。证据水平：低到中;推荐等级：强。

3.12 新生儿路径（新生儿分娩时的即时护理）（重点元素）

建议：1）足月分娩时延迟脐带夹紧至少1min。证据水平：中;推荐等级：强。2）早产时延迟脐带夹紧至少30s。证据水平：低到中;推荐等级：强。3）测量和维持出生后体温在36.5℃～37.5℃之间。证据水平：低到中;推荐等级：强。4）应避免常规清理气道或吸胃液，仅有阻塞气道的症状（分泌物或胎粪）时清理气道或吸胃液。证据水平：低;推荐等级：强。5）不建议常规吸氧。证据水平：低到中;推荐等级：强。6）在所有实施剖宫产的环境中，必须具备立即复苏新生儿的能力。证据水平：高;推荐等级：强。

3.13 剖宫产后的假术后进食，嚼口香糖（重点元素）

假术后进食，嚼口香糖似乎减少了胃肠恢复的时间[18]。嚼口香糖似乎很有效，而且风险很低。建议：如果采用早期口服进食，这可能是一种多余的治疗。然而，如果计划延迟口服进食，则应予以考虑。证据水平：低;推荐等级：弱。

3.14 恶心呕吐（重点元素）

恶心和呕吐（Nausea and vomiting，简称N/V）是剖宫产过程中常见的症状，发生在手术期间或在恢复室进行手术后观察[19]。局部麻醉引起产妇低血压是引起N/V的常见原因。在局部麻醉下剖宫产术中，止吐剂已被广泛应用于预防恶心呕吐。预防恶心呕吐的多模式方法（5-HT3拮抗剂、多巴胺拮抗剂和镇静剂使用[20]）正在迅速成为一种标准的护理。建议：1）液体预压、静脉注射麻黄素或苯肾上腺素以及下肢受压均可有效降低低血压及术中、术后恶心呕吐的发生率。证据水平：中;推荐等级：强。2）采用多模态方法处理恶心呕吐。证据水平：中;推荐等级：强。

3.15 术后镇痛（重点元素）

对于剖宫产，疼痛评分高可阻止母亲早期运动和母亲独立和照顾新生儿。作为增强康复方案的一部分，多模式镇痛是管理术后疼痛的一个关键组成部分[21]，其副作用更少，术后恢复更快。建议：剖宫产术后多模式镇痛，包括常规非甾体抗炎药和扑热息痛，可提高产妇的恢复能力。证据水平：中;推荐等级：强。

3.16 围手术期营养护理（重点元素）

术后饮食应提供更多的牛奶、水果、蔬菜和热量，以支持母乳喂养。这种饮食应该提供足够的纤维来防止便秘。建议：在剖宫产后2h内有规律的饮食。证据水平：高;推荐等级：强。

3.17 围手术期血糖控制（重点元素）

建议：术后严格控制血糖。证据水平：低;推荐等级：强。

3.18 预防血栓栓塞（重点元素）

建议：1）在剖宫产术中，应使用气压袜预防血栓栓塞症。证据水平：低;推荐等级：强。2）肝素不应常规用于剖宫产后患者的静脉血栓栓塞（VTE）预防。证据水平：低;推荐等级：弱。

3.19 剖宫产术后早期动员（重点元素）

早期动员常常是外科手术包的一部分—“快速通道”或“术后增强恢复”（i.e.ERAS），这些捆绑除了早期动员，还包括广泛的术前咨询、改善术前营养、改善疼痛缓解、术后迅速恢复饮食等。建议：剖宫产后尽早动员。证据水平：极低;推荐等级：弱。

3.20 剖宫产术后尿路引流（重点元素）

建议：对于不需要进行严格排尿评估的妇女，如果在手术中放置导尿管，则应在剖宫产后立即取出导尿管。证据水平：低;推荐等级：强。

3.21 出院咨询（重点元素）

建议：应使用标准化的书面出院指示（包括诊断、用药剂量和治疗时间、潜在性信息药物副作用及门诊随访的建议时间和地点），以便提供出院咨询。证据水平：低;推荐等级：弱。

参考文献

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