经皮穴位电刺激对危重患者肠内营养的影响＊

2020-08-01王欣君李莹飔陆敬宪

世界科学技术-中医药现代化 2020年5期

方娟，王欣君，李莹飔，陆敬宪，张磊

（1. 南京中医药大学附属宿迁市中医院宿迁 223800；2. 南京中医药大学第二临床医学院南京 210023）

危重患者由于遭受严重感染、创伤、出血、休克等高度应激，人体处于分解代谢旺盛、合成代谢受到明显抑制的高代谢状态，肠道粘膜血液重新灌注，使肠道黏膜功能受损，产生肠功能障碍，并伴有能量消耗加剧和蛋白质供应不足，不能满足机体营养代谢需要，从而导致重度营养不良。研究证实，高达59.1%[1]的危重患者发生胃肠功能障碍（Gastrointestinal Dysfunction，GID），这造成标准肠内营养（Enteral Nutrition，EN）支持不耐受[2]，导致危重患者预后较差、住院时间延长[3]。但在临床中如使用甲氧氯普胺、多潘立酮等[4]促胃肠动力药有诸多不良反应；中药汤剂参苓白术散[5]、大承气汤[5]、大黄附子汤[7]等有一定效果，但是会占据营养液体积，不利于肠内营养的实施；针刺[8-9]胃肠相关穴位可取得良好效果，且对多种胃肠功能症状都有调节作用，但存在机械性刺激或可出现晕针等异常情况。可见，GID 现有的改善方案均存在诸多局限。

经皮穴位电刺激是一种将神经电刺激与穴位相结合，以人体表面皮肤为媒介，将特定的低频脉冲电流输入人体特定部位以达治疗作用的疗法。该方法能起到与针灸刺激相似的临床作用，操作简便、无创伤、安全性高，且对危重患者的胃肠功能障碍有效[10]，不影响重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）综合治疗及其他监测措施，但是否能提高肠内营养达标率尚未有结论。本研究通过TEAS 刺激危重患者双侧足三里穴、三阴交穴联合肠内营养支持治疗（以下称TEAS联合疗法），观察其对危重患者肠内营养的影响，以期实现肠内营养目标。现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

自2018 年2 月至2019 年2 月，收集入住宿迁市中医院ICU 病房符合纳入标准的病例共30 例，男性病人19例，女性病人11例，男女比例为1.72∶1；年龄最大的是92岁，最小的是30岁，平均年龄为68.52±18.08岁；按照第一诊断分析，其中脑血管疾病占54%；急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ（Acute Physiology And Chronic Health Evaluation scoring system Ⅱ，APACHEⅡ评分），平均分为19.38±3.868，其中76.7%的病人APACHE Ⅱ评分在16-20 分之间；营养风险筛查2002（NRS2002）评分，平均分为4.1±0.724，总分≥3 分者为100%，这表明纳入研究的病例均存在营养不良风险，需要行营养支持治疗。

1.2 纳入标准

①入住ICU 时间预计超过一周；②年龄≥18 岁，性别不限；③符合危重患者收治范围；④NRS2002 ≥3分；⑤患者自愿或其家庭成员同意参加试验并签署试验知情同意书者。

1.3 排除标准

①APACHEⅡ评分≤15 分者；②原发病是胃肠道疾病，如消化道溃疡、萎缩性胃炎、胃癌等；③胃肠道手术后者；④局部皮肤感染无法放置胃肠电图导联及电针电极片者；⑤心脏永久起搏器安装的患者；⑥妊娠期及哺乳期妇女；⑦正在参加其他药物临床试验者；⑧不能保持静息状态（如癫痫、帕金森等病）；⑨患者或其家属不同意签署试验知情同意书者。

1.4 剔除标准

①受试患者的依从性差，治疗因中途要求退出、提前出院等原因中断者；②对针刺治疗过于敏感，出现晕针者；③病情中途恶化，死亡的患者。

1.5 脱落标准

①留驻ICU 时间＜24 小时；②数据采集不全，影响分析者。

1.6 伦理审核和临床试验注册

本试验严格遵循我国临床试验的相关规定规范以及伦理原则。（伦理审查批件号：2017W1126，江苏省第二中医院医学研究伦理委员会）

针灸临床试验注册中心予以注册，注册号ChiCTR1800015323（AMCTR-IPR-18000156）。

2 研究方法

2.1 营养干预方案

采用自身前后对照的设计方法，所有患者均在ICU常规治疗状态下，根据指南推荐意见：“允许性低热卡”[11]原则，予入院后24-48 h内，在没有使用EN的禁忌症及患者血流动力学稳定的情况下，尽早开始肠内营养支持。输注目标营养量设定为25 kcal/kg·day[11]，采用经鼻胃管途径或经鼻空肠管途径持续输注“能全力”标准制剂，即能量组成为蛋白质4.0 g，碳水化合物12.3 g，脂肪3.89 g，膳食纤维1.5 g；能量含量1.0 kcal·mL-1；规格500 mL/瓶。该制剂为纽迪希亚制药（无锡）有限公司生产【国药准字H20010284】。

2.2 TEAS干预方案

2.2.1 选穴定位

有关穴位的名称和定位，参阅国家标准（GB/T 12346-2006）标准。具体取穴定位方法及操作方案如下：

①足三里穴（ST36）：在小腿外侧，犊鼻下3 寸，胫骨前嵴外一横指处，犊鼻与解溪连线上。解剖学上，位于胫骨前肌和趾长伸肌之间，有腓肠外侧皮神经和隐神经的皮支分部处，深层当腓深神经。

②三阴交穴（SP6）：在小腿内侧，内踝尖上3寸，胫骨内侧缘后方。解剖学上，在胫骨后缘和比目鱼肌之间，有小腿内侧皮神经，深层后方有胫神经。

2.2.2 操作方法

患者行肠内营养干预即进行TEAS 治疗。患者取仰卧位，暴露小腿。在双侧足三里穴、三阴交穴处，用75%酒精消毒，贴上电极片，并将2对电刺激器的输出导线夹分别夹在单侧足三里穴、三阴交穴处的电极片金属部分。刺激参数选用脉冲断续波（刺激2 s，停止3 s，脉冲持续0.5 ms），频率为25 Hz，电流强度为15 mA，每天一次（每天在固定时间段为每位患者进行治疗），持续1h，连续7天。

电刺激器采用翔宇XYD-I 型电针治疗仪，购自河南安阳翔宇医疗器械有限公司（生产许可证号：豫食药监械生产许20150020 号；产品注册证编号：豫械注准20152260115）。电极片采用瑞京科技生产的一次性使用心电电极片，型号及规格：RJ-B，购自江苏瑞京科技发展有限公司（生产许可证号：苏食药监械生产许20040127号；注册证编号：苏械注准20172212175）。

2.3 评价指标

①肠内营养达标率：达到输注25 kcal/kg·day目标营养量者，肠内营养达标率记为100%；达到输注20 kcal/kg·day和15 kcal/kg·day目标营养量者，分别记为80%和60%；超过每天25 kcal/kg·day 目标营养量者，记为＞100%，达到80%即视为肠内营养达标。记录营养干预和TEAS刺激第1天、3天、7天参数，共3天。

②胃肠电图监测：每次TEAS 刺激开始前检测胃肠电图30 min，TEAS 刺激时连续检测胃肠电图1 h，TEAS 刺激后进行胃肠电图检测30 min。在营养干预

图1 胃肠电极安置参考位置图和TEAS 刺激的第1 天、第3 天、第7 天分别记录3 次。（本研究采用的五导胃肠电图仪生产企业为安徽合肥凯利光电科技有限公司；数据分析系统参考其《胃肠电检测系统使用手册》）。

胃肠电电极位置安放有效电极体表投影位置为：①胃体（1 导联）：脐上4 寸，向左旁开3-5 cm，往上1 cm；②小弯（2 导联）：脐上6 寸；③大弯（3 导联）：脐下2 寸；④胃窦（4 导联）：脐上4 寸，向右旁开2-4 cm；⑤升结肠（5 导联）：髂前上棘的纵向垂线与右肋缘相交，并取其线段中点外侧；⑥参考电极贴于右手腕部内侧；⑦接地电极贴于右小腿内侧踝部。（选取如图1所示黑色圆圈标出的测试点）。

2.4 统计学处理方法

应用SPSS 17.0软件进行数据处理及分析，数据先行正态性检验及方差齐性检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，然后采用配对t 检验进行数据分析；计数资料采用构成比表示，采用χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义，P＜0.01为差异有显著统计学意义。

3 研究结果

3.1 TEAS 联合疗法干预对危重患者肠内营养达标率的影响

肠内营养达标率≤60%者，TEAS 联合疗法第1天占80%；第3天占30%；第7天占0%。肠内营养达标率

表1 TEAS联合疗法干预对危重患者肠内营养达标率的影响

60-80%者，TEAS 联合疗法第1 天占20%；第3 天占40%；第7 天占6.7%。肠内营养达标率80～100%者，TEAS联合疗法第1天占0%；第3天占23.3%；第7天占83.3%。肠内营养达标率≥100%者，TEAS 联合疗法第1 天占0%；第3 天占6.7%；第7 天占10%。经TEAS联合疗法，肠内营养达标率第3 天与第1 天无明显差异（P＞0.05）；第7 天与第3 天有明显差异（X2=41.72，P＜0.01）；第7 天与第1 天有明显差异（X2= 52.500，P＜0.01），见表1。

3.2 TEAS联合疗法干预对危重患者胃肠电图的影响

经TEAS联合疗法，在1导联（胃体）第3天、第7天较第1天胃动过缓发生率降低（P＜0.05）；正常胃电频率在第3天、第7天较第1天增多（P＜0.05）；胃电过速频率在第7 天较第1 天降低（P＜0.05）；主频率第7 天较第1天增多（P＜0.01）；5导联（升结肠）经TEAS联合疗法后第7 天胃肠电紊乱比例降低（P＜0.05）。见表2。

4 讨论

祖国医学尚未有对危重患者胃肠功能障碍进行命名和归类。根据对本研究中患者相关主病、主症四诊合参，认为本病当属中医学“痞满”、“泄泻”、“呃逆”等疾病范畴，病因病机分析当气机逆乱、脾胃升降功能失常而发为本病。中医学认为脾胃位处中焦，是全身气机升降出入的“枢纽”、“气血生化之源”、“后天之本”。如《黄帝内经》中记载“有胃气则生，无胃气则死”；李东垣《脾胃论》提出“内伤脾胃，百病由生”的观点。因此，古代先贤早就认识到胃肠功能的恢复在挽救危重患者生命中起重要作用，即脾胃功能正常，正气得充，脏腑功能正常，病不由内生。

表2 TEAS联合疗法干预对危重患者胃肠电图的影响

现代研究发现，当机体在严重感染、创伤、出血、休克等应激状态下，分解代谢加速，静息能量消耗增加，免疫功能紊乱，对营养物质及能量的需要量增加，发生胃肠功能障碍的危重患者预后较差，死亡率升高。通过早期干预胃肠道功能，给予及时、有效、合理的营养支持，可以降低人体的分解代谢速度，增加合成代谢，提高人体免疫力，从而改善重要脏器的功能，早期实现营养目标，提高整体治疗率，并改善预后。

4.1 循经选穴及参数选择依据

本研究选择足三里穴和三阴交穴作为刺激部位。足三里穴归属足阳明胃经，《四总穴歌》云“肚腹三里留”，常用此穴治疗胃痛、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等疾病；三阴交穴归属足太阴脾经，为足三阴经之交会穴，有健脾和胃、养肝益肾之功。现代研究表明，刺激足三里穴可对幽门括约肌起到双向调节作用，调节胃电活动，促进胃粘膜血流[12]；三阴交穴在胃肠疾病的选穴中也属于高频穴位[13]。电针足三里、三阴交穴可调节降钙素基因相关肽的分泌，调节中枢及周围神经系统，改善胃肠功能[14]。足三里穴、三阴交穴均为下肢部穴位，取穴方便，可最大程度上避免干扰危重患者其他治疗及监测措施。

本研究刺激参数选用脉冲断续波、频率为25 Hz、电流强度为15 mA，刺激时长为1 小时。这一参数用于慢性功能性便秘、胃轻瘫、功能性消化不良等胃肠功能障碍疾病[15-20]，均效果良好。断续波是一种有节律的时断时续的自动出现的组合波，在3 s时间内无脉冲电输出；同时密集波连续工作2 s，停止3 s，脉冲持续0.5 ms。这种波形机体不易产生电适应性，刺激作用较强，兴奋迷走神经，扩张局部动脉，促进局部血液循环，增加肌肉组织的兴奋性，适合刺激神经和肌肉。

4.2 TEAS联合疗法对危重患者肠内营养的影响

危重症患者早期肠内营养（Early Enteral Nutrition，EEN）达标率低，是造成患者病死率增加和住院时间延长的重要因素之一。2012年欧洲危重病医学协会腹部问题协作组明确了EEN 达标率：经过72 h肠内营养尝试，经肠内营养途径实现每天25 kcal/kg·day 的能量供给目标的80%，即按照每天20 kcal/kg·day，视为EEN 达标。根据2018 年发表的我国116 家重症监护1953 例危重患者的肠内营养实施情况调查结果显示[21]，24 h、48 h、72 h 的EEN 达标率仅为10.5%、10.9%、11.8%，即使到第7 天，EEN 达标率也只升高到17.8%。本研究结果显示，24 h 内EEN 达标率为0，考虑本研究为小样本观察或经TEAS联合疗法未表现出累积效果所致；72 h的EEN 达标率为23.3%、第7天的EN达标率为83.3%，结合上述调查结果，可以看出TEAS 联合疗法使EEN 达标率明显上升，但这需要进一步的平行随机对照研究予以证实。

4.3 TEAS联合疗法对危重患者胃肠功能的影响

胃肠电图仪[22]采集胃肠道平滑肌电活动，能够反映胃肠道动力变化。通过研究我们观察到，胃肠电图的参数变化主要体现在1 导联即胃体部，现代医学研究人体消化道平滑肌存在自发性、节律性电活动，胃体部是胃基本电节律的起搏点[23-24]，其由胃慢波控制胃收缩的节律和传导方向。胃体部胃肠电图中，相较于第1 天，第3 天和第7 天的胃动过缓发生率降低，正常胃电频率升高。说明TEAS 联合疗法改善了胃电起搏节律，有效调节胃肠平滑肌运动，从而促进机体的消化和吸收功能。而反映胃的蠕动力度和节律的胃体主频率在第7 天高于第1 天，第3 天未见升高，说明胃蠕动的改善首先是节律的改善，而后方能出现力度的改善。

研究发现5 导联（升结肠）胃肠电紊乱比例第7 天低于第1天，说明胃肠电节律趋于稳定性，这有利于大肠吸收水液、参与体内的水液代谢；可有效增加胃蠕动及胃排空，改善胃肠动力障碍。中医学认为大肠属于六腑，六腑以“通”为顺；大肠主津，吸收小肠下传的含有大量水液的食物残渣，形成粪便；大肠为“传导之官”，主传化糟粕。大肠功能的改善有助于整体胃肠功能损伤的恢复。

可以看出，TEAS 联合疗法对危重患者胃肠功能障碍的改善主要在胃体部，升结肠部部分改善，而2-4导联，胃小弯、胃大弯、胃窦部均未发现改变。推测这与胃体部胃电节律先发生改变，胃主频率后发生改变的规律一致，较弱的胃电尚不能使胃小弯、胃大弯、胃窦部的电节律发生变化，可能需要较长时间的恢复方能出现变化。下一部研究将延长胃电图检测时间，以期发现胃小弯、胃大弯、胃窦部的恢复变化。

4.4 TEAS 联合疗法促进危重患者实现肠内营养目标的可能机制

现代医学认为[25]，经络-内脏-皮层具有相关性，经络通过神经作用调节内脏功能，针灸刺激神经系统是调节胃肠电的主要途径。TEAS 联合疗法促进危重患者肠内营养吸收的可能机制是电刺激足三里、三阴交穴位引起的兴奋通过胫后神经-坐骨神经传入脊髓，上传至延髓迷走神经背核，激活迷走神经，抑制应激引起的交感神经过度兴奋，发挥对胃肠电的调整作用，从而调节胃肠功能，促进肠内营养达标。