冠心病不同证候舌诊信息特征研究＊

2020-08-01买莹莹董梦青李福凤

世界科学技术-中医药现代化 2020年5期

买莹莹，董梦青，李福凤＊＊

（1. 上海中医药大学教学实验中心上海 201203；2. 航头鹤沙社区卫生服务中心上海 201316）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病，Coronary Heart Disease，CHD）属中医的“胸痹”、“真心痛”、“心悸”等范畴。根据国际卫生组织统计，冠心病已经成为世界人类死因的首位，被称为危害人类健康的“第一杀手”。目前，中国心血管疾病的患病率及死亡率仍处于持续上升阶段，心血管疾病的死亡率居各病因之首[1]。根据世界卫生组织2017 年5 月《世界卫生统计》报告显示，心血管病是与其它慢性非传染性疾病相比造成的死亡人数最多的慢性疾病。西医学结合现代科学技术提高诊疗技术，为冠心病的诊断及治疗提供了有效治疗手段，但是，由于西医诊断费用昂贵且有创伤性，限制了它们在早期筛检中的广泛使用。

舌诊是最富有中医特色的诊法之一，是中医四诊之首望诊的重要组成部分，也是中医诊断疾病的重要方法之一，舌诊是通过舌质和舌苔状态来观察体内气血阴阳运行、脏腑功能变化，来了解人体的健康状态和病情变化。冠心病则以心、脾、肾诸脏之虚为本，血瘀、痰浊为标，其在舌象上的变化是非常显著的[2]。因此，以冠心病为切入点进行舌象的客观研究有重要的理论依据和临床意义。为研究冠心病患者舌象参数的变化特征，我们采集大量冠心病病例，运用计算机自动识别技术对所采集的冠心病患者的舌象信息进行分析，探讨冠心病患者不同证候的舌象参数的变化特征。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究病例主要来源于2011 年4 月至2012 年1月的上海中医药大学附属中医医院、曙光医院心内科的门诊和住院部。采集冠心病病例428 例，符合纳入标准的359例，其中男性117例，年龄为64.04±11.33；女性242 例，年龄分为63.42 ± 11.82。诊断标准参照国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》[3]。纳入标准为符合诊断标准的病例，且患者年龄在18 周岁到75 周岁之间（包括18 周岁和75 周岁）。辩证标准参照1990 年中西医结合心血管学会修订的《冠心病中医辨胸痛或胸闷、心悸、气短、乏力证标准》。

1.2 研究方法

1.2.1 冠心病临床调查表制定

广泛查阅有关中医胸痹、心悸、真心痛等的古今文献和近几年来现代冠心病的研究进展报道[4-6]，参考国内冠心病证型与证候的研究[7]，以及冠心病诊断、辨证的行业标准[8]，制定冠心病临床调查表。调查表主要包含患者的一般情况、中医症状和体征（包括舌、脉象等）共60多个变量。

1.2.2 舌象采集

舌面仪器：采用上海中医药大学自体研发的中医舌、面诊检测仪，通过计算机对舌象图像进行自动识别，并获得舌象结果分析报告。具体如图1所示。

舌象信息采集：采集对象取正坐位，面对暗箱的光亮处，将下颌放于固定框上，为避免灯光恍眼，故瞩患者闭眼，表情自然放松，保持姿势5 秒，拍摄舌象照片。待患者基本信息被舌面一体仪采集以后，由中医舌象分析软件系统分析舌象信息，最终得出舌象分析结果。分析结果包括RGB 颜色空间的R（Red，红）、G（Green，绿）、B（Blue，蓝）值；以及HSV色彩空间下的H（Hue，色调），S（Saturation，饱和度），V（Value，明度）值，并以PDF格式保存

1.2.3 临床资料采集

采集冠心病患者的临床资料，其中包括基本资料如：姓名、性别、年龄、病程等，并要求患者填写冠心病临床调查表，经1-2 名高年资中医师指导，对病例进行辨证分型。

1.3 统计分析

用SPSS15.0 进行统计分析，数据均以xˉ± SD 表示，对计量数据进行单因素方差分析，对计数数据采用x2检验。

2 结果

2.1 冠心病不同证候分布情况

359 例冠心病患者的辨证结果为单一证型较少，其中以气虚证为多见，其余均以虚实夹杂证型为主，其中气阴两虚证93例，占25.91%，痰浊兼虚证142例，占39.55。痰瘀互结证11例，阴虚证12例，阴虚气滞证为6 例，血虚证为1 例，由于样本量较小，故暂不列入统计范围。（见表1）

2.2 冠心病舌色分布情况

图1 中医舌、面诊检测仪

表1 359例冠心病患者证型分布情况

表2 359例冠心病患者舌色分布情况

359 例冠心病患者的舌色分析结果显示，淡红舌101 例，占28.13%，绛舌56 例，占16.00%，淡紫舌65例，占18.11%，紫暗舌52例，占14.48%。（见表2）

2.3 冠心病不同证候舌色分布情况

359 例冠心病患者不同证候舌色的分布情况显示，气阴两虚组以淡红舌、绛舌、淡紫舌较多见；血瘀兼虚组以淡红舌、绛舌、紫暗舌较多见；阴阳两虚组以淡红舌、红舌、绛舌较为多见；痰浊兼虚组以淡红舌、紫暗舌、淡紫舌较为多见；痰瘀互结组以淡紫舌较为多见；阴虚组以紫暗舌较为多见；气虚组以绛舌和淡紫舌较为多见；气滞阴虚组和血虚组病例较少，故不列入统计。（见表3）

2.4 冠心病不同证候舌象特征参数比较

2.4.1 冠心病不同证候舌色参数比较

359 例冠心病患者的不同证候舌色参数进行分析，结果显示，与气阴两虚组比较，气虚组的舌色参数R、G、B、V 明显降低（P＜0.05），其余三组与气阴两虚组比较无显著性差异（P＞0.05）；与血瘀兼虚组比较，气虚组舌色参数R、G、B、V 明显降低（P＜0.05）；与气虚组比较，阴阳两虚组和痰浊兼虚组舌色参数R、G、B、V明显升高（P＜0.05），而气阴两虚组和痰浊兼虚组的舌色参数H明显高于气虚组（P＜0.05）。（见表4）

2.4.2 冠心病不同证候苔色参数比较

359 例冠心病患者的不同证候苔色参数进行分析，结果显示，与气阴两虚组比较，阴阳两虚组、痰浊兼虚组、气虚组的苔色参数R 明显降低（P＜0.05）；与血瘀兼虚组比较，阴阳两虚组、痰浊兼虚组、气虚组苔色参数R、G、B、V 明显降低，而气阴两虚组、痰浊兼虚组、气虚组苔色参数B 明显升高（P＜0.05）；与阴阳两虚组比较，气阴两虚组、血瘀兼虚组、痰浊兼虚组、气虚组苔色参数G、B、S、V 明显升高（P＜0.05）；与痰浊兼虚组比较，气阴两虚组、血瘀兼虚组、阴阳两虚苔色参数H明显降低（P＜0.05）。（见表5）

表3 359例冠心病患者不同证候舌色分布情况

3 讨论

冠心病心绞痛属祖国医学“胸痹”、“心痛”、“厥心痛”、“真心痛”、“心悸”等范畴,是中老年常见病、多发病。冠心病的发病机制与气虚、阴虚、气滞、寒凝、痰浊等有关，病机多属本虚标实之证，心、肝、脾、肺、肾诸脏虚损，气血阴阳功能失调为其发病的根本原因，气滞、血瘀、痰浊、寒凝所致心脉闭阻，为其标实。中医认为，津血同源，痰瘀相关。“标实”是冠心病发作的重要因素，痰与瘀同属病理产物，在临床上二者又是相辅相成，可因瘀生痰，亦可因痰致瘀。在古代文献中已有记载，例如，《灵枢·痈疽》：“津液和调，变化而赤为血。”从生理上阐明了津血同源的相互关系。以及《灵枢·百病始生》中：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去积成矣。”说明了津液与血瘀相互影响的病变过程。随着传统中医的发展，《伤寒杂病论》首先提出了“瘀血”、“痰饮”病名。《诸病源候论》中对痰瘀同病也有十分精辟的论证，“诸痰候”中“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故能痰也”，首次阐明了瘀血化痰的病理过程。“本虚”是冠心病发病之本，在本虚的基础上，实邪干犯，尤其是脏腑功能失调所产生的痰浊、水饮、血瘀等病理产物的积聚，上逆胸中，痹阻心脉是发病的重要条件。结合临床，冠心病发病的根本原因是年高正虚，阳气不足。《金匮》:“夫脉当取太过不及，阳微阴弦即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”历代医家认为“阳微阴弦”是对胸痹心痛病因病机的高度概括。《金匮》又曰“责其极虚也”，极虚是指虚的程度，说明阳虚之甚而不用, 不能抗御“阴邪”来乘,反而产生一些属阴邪之类的病理产物。我们现代专家学者对冠心病中医证候的研究，更加印证了虚实夹杂贯穿于冠心病的始终。

表4 359例冠心病患者舌色参数比较（± SD）

注：与气阴两虚比较，＃P ＜0.05；与血瘀兼虚比较，△P ＜0.05；与气虚比较，＊P ＜0.05。

组别气阴两虚组血瘀兼虚组阴阳两虚组痰浊兼虚组气虚组舌色参数R 148.88±13.08 144.76±12.53 146.29±13.24＊147.49±11.83＊134.47±16.85＃△G B H S V 148.88±13.08 144.76±12.53 146.29±13.24＊147.49±11.83＊134.47±16.85＃△92.35±10.71 89.96±9.61 89.98±9.84＊93.12±9.06＊82.39±15.76＃△86.83±10.48 85.34±9.45 85.14±10.10＊88.06±8.62＊78.69±16.54＃△5.16±2.21 4.35±2.29 4.53±2.21 4.83±2.31＊3.82±2.33＃0.42±0.06 0.41±0.06 0.42±0.07 0.40±0.06 0.42±0.08

表5 359例冠心病患者苔色参数比较（± SD）

注：与气阴两虚比较，▲P ＜0.05；与血瘀兼虚比较，△P ＜0.05；与阴阳两虚比较，＃P ＜0.05；与痰浊兼虚比较，＊P ＜0.05。

组别气阴两虚组血瘀兼虚组阴阳两虚组痰浊兼虚组气虚组苔色参数R 140.82±16.72 136.89±15.19 100.25±26.26▲△129.45±13.00▲△127.22±10.22▲△G B H S V 140.82±16.72＃136.89±15.19＃▲100.25±26.26▲129.45±13.00＃▲127.22±10.22＃▲93.37±14.54＃88.48±12.86＃61.60±20.02 92.78±11.27＃94.43±10.03＃81.76±13.60＃△76.64±11.91＃52.40±17.96 84.85±10.91＃△86.20±8.91＃△14.90±32.52＊11.80±1.83＊11.43±1.96＊31.97±81.55 11.94±2.65 0.42±0.05＃0.44±0.04＃0.49±0.05 0.35±0.06＃0.32±0.03＃

研究冠心病患者中医临床证型的分布特点，有利于指导临床辨证施治，提高中医临床疗效。近年来中医界专家学者在冠心病中医证候研究方面有较多的归纳总结，为冠心病中医辨证分型提供一定的客观依据，对冠心病证候的量化、客观化具有一定参考意义。例如：陈光宇等[9]分析了320例冠心病心绞痛患者的证候分型，结果血瘀占比最大、痰浊、气虚位居其次，说明冠心病本虚标实的病因病机，虚则以气虚为主，实则以血瘀、痰浊居多。方明显等[10]对200 例冠心病患者中医证候要素分阶，结果冠心病总体证素分布以血瘀常见，其次为气虚和痰湿，且各证素常交互出现，表现为复合证型。毕颖斐等[11]通过对冠心病患者中医证候特征进行临床横断面调查研究，结果显示冠心病中医证候多属本虚标实、虚实夹杂的复合证型, 本虚以气虚为主，标实以血瘀、痰浊为主，同时可兼见阴虚、气滞，阳虚等证候要素，其中证候类型则以气虚血瘀、气虚痰瘀、气阴两虚血瘀、痰瘀互结最为多见，尤以气虚血瘀为关联度最强的证素组合。

舌诊是望诊的重要组成部分，舌色、舌苔、舌形的变化与脏腑虚实、气血盛衰及邪气深浅、轻重有密切的联系，因此舌诊在心病诊断与治疗中发挥着很大的辅助作用[12]。在现代临床中有不少医家对冠心病的舌象进仔细的行观察，并进行总结和归纳。周国兴等[13]通过对116例冠心病患者舌象观察发现冠心病患者舌色以红色为主，且随颜色加深，其冠脉病变支数越多、狭窄程度越重，冠心病患者其舌象改变程度与冠脉狭窄程度、病变范围具有相关性。陈朝晖[14]等通过对366 例冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者舌象的动态观察，观察到冠心病患者可见舌色有主要有暗红、淡红、淡紫、紫暗、绛紫等9种舌色。在本课题的研究结果中，得出结果为淡红舌101 例，占28.13%，冠心病的基本病机为本虚标实,若阳气不足，生化阴血的功能减弱，推动血液运行的力量亦衰，致使血液不能充分营运于舌中，故舌色淡红。紫舌（淡紫舌和紫暗舌）的比例最高，占32.59%，或因于寒，或因于热，或因正气虚弱无力通运，或因气滞、痰饮、湿浊壅滞以致血行不畅，瘀而为紫色。淡紫舌在冠心病患者中所占比例仅次于淡红舌，为18.11%，究其原因，多为病久不愈，内脏阳气损伤，阳虚脉失温通，血寒凝滞而成，且常兼见白滑或白腻苔，多为阳虚血瘀之征。而紫暗舌紫暗舌则为阴寒邪盛之瘀象，痰瘀之邪互结于心之脉络，阳气郁而不宣，血液凝而瘀滞。若心气虚，推动无力，血行迟缓，心血瘀阻或心阳虚，血失温煦，凝滞不行，致瘀血阻滞脉道，而出现红舌，并进一步发展为绛舌。因此，本课题的研究结果比较符合冠心病主病理论。

不同证候类型的冠心病患者的舌象有所不同，观察冠心病患者的舌象变化有助于进行冠心病的临床辩证分型，证候是中医辨证的对象和论治的依据,对冠心病证候的深入研究有助于提高中医药防治冠心病的临床水平。同时观察舌象的变化有利于判断病期，早期诊断疾病，判断病情严重程度，提示预后，从而指导临床治疗。舌象能反映证候的本质，量化观察舌象有助于中医临床辨证及疗效评估。由于中医舌象能在独特的角度直观反映出同一疾病不同病生理状态下机体表现的差异，能较客观地反映正气盛衰，病邪深浅，从而判断疾病预后和转归，指导临床遣方用药。结合本课题的研究结果，不同证候的舌色比较发现，气阴两虚组以淡红舌、绛舌较多见，阴阳两虚组以淡红舌、红舌较为多见，从临床表现上来看，心气虚型主要表现为舌淡红、面色淡暗，而心气阴虚型主要表现为舌红。血瘀兼虚组、痰浊兼虚组和痰瘀互结组均以紫暗舌、淡紫舌较为多见，从临床表现看，冠心病患者大多有痰瘀兼症，一般表现为，胸闷胸痛，胸脘痞满，肢体困重，面唇紫暗，舌质紫暗有瘀点瘀斑，因此，在本课题研究中，血瘀兼虚组、痰浊兼虚组、以及痰瘀互结组均较高频率的出现紫舌，其中包括淡紫舌和紫暗舌。从冠心病的病因病机分析，以及现代临床研究，心血瘀阻型主要表现为舌紫暗、面色淡暗，而气阴两虚组合阴阳两虚组均比较高频率的出现淡红舌和红舌。

人们对冠心病患者舌象分部的调查研究时发现了其舌象变化的一些规律，对冠心病的辩证诊断具有十分重要的意义。但传统舌诊受诊室的光线、就诊时间、季节、环境等因素影响，存在主观依赖性强和可重复性差等不利因素，以致临床中医辨证时较难获得客观、重复性强及具可比性的诊断结果，严重制约了冠心病舌象研究和应用的进一步发展。随着生物医学、数学、生物力学、电子技术、计算机技术等科学技术向中医领域的渗透，为中医舌诊的客观化、标准化研究带来了契机，运用现代科学方法对冠心病患者舌象作进一步的定性、定量分析，把冠心病患者舌诊研究建立在可靠的科学数据与图形的基础上，并结合实验室生化信息进行相关分析，从而提高有关冠心病中医理论学术水平和临床诊断能力，可为中医药临床疗效评价体系提供有中医特色的舌象客观指标。

在近代中医舌诊的研究中，已有许多学者运用计算机自动识别技术，对舌象的采集环境和方法的标准化，舌图像的分割，舌象指标（舌体的颜色、形态及舌苔的颜色、质地等）的自动定量等进行了研究[15]。这些研究方法和技术为中医舌诊研究开拓了新的途径，为计算机自动识别技术在中医舌诊中的应用奠定了基础。中医学的“四诊合参，辨证论治”的独特理论体系决定它成为因人制宜的个体化诊疗典范，具有鲜明的科学性。近年来，随着中医诊断学的不断发展和探索，逐步与其他科目如数学、物理、计算机及工程学等进行学科交叉，利用先进科学技术，进一步推动中医诊断学的研究。随着生物医学工程、人工神经网络、各种优化散发等的逐步发展与成熟，人工智能技术也开始应用于中医领域，并以涉及到舌诊，对中医舌诊客观化创新研究带来新的起点[16]。舌诊作为中医临床一种非侵入式诊察手段，在中医诊疗过程中具有重要地位，将人工智能技术于舌诊结合，使舌诊客观化，其参数指标可以很好地弥补临床医生主观判定的弊端，从而更好地辅助临床诊疗[17]。

本研究使用计算机的图像处理方法对舌象图像进行分析，我们发现冠心病的病因病机及中医证型特点与舌象具密切的相关性。本研究在中医理论指导下，利用计算机图像处理和分析技术，对冠心病患者不同证型间舌诊参数的关系进行分析，以期为冠心病中医临床诊断及疗效评价提供一定客观依据。

本研究通过对冠心病患者的舌色参数进行研究，结果显示，不同证候舌诊参数有一定的变化趋势：舌色参数R 值：气阴两虚组＞痰浊兼虚组＞血瘀兼虚组＞阴阳两虚组＞气虚组；舌色参数G：痰浊兼虚组＞气阴两虚组＞阴阳两虚组＞血瘀兼虚组＞气虚组；舌色参数B：痰浊兼虚组＞气阴两虚组＞阴阳两虚组＞血瘀兼虚组＞气虚组；舌色参数H：气阴两虚组＞痰浊兼虚组＞阴阳两虚组＞血瘀兼虚组＞气虚组；舌色参数S：气阴两虚组＞气虚组＞阴阳两虚组＞血瘀兼虚组＞痰浊兼虚组；舌色参数V：气阴两虚组＞痰浊兼虚组＞阴阳两虚组＞血瘀兼虚组＞气虚组。苔色参数R 值：气阴两虚组＞痰浊兼虚组＞血瘀兼虚组＞阴阳两虚组＞气虚组；苔色参数G：气阴两虚组＞血瘀兼虚组＞痰浊兼虚组＞气虚组＞阴阳两虚组；苔色参数B：气虚组＞痰浊兼虚组＞气阴两虚组＞血瘀兼虚组＞阴阳两虚组；苔色参数H：痰浊兼虚组＞气阴两虚组＞气虚组＞血瘀兼虚组＞阴阳两虚组；苔色参数S：阴阳两虚组＞血瘀兼虚组＞气阴两虚组＞痰浊兼虚组＞气虚组；苔色参数V：气阴两虚组＞血瘀兼虚组＞痰浊兼虚组＞气虚组＞阴阳两虚组。由此可以看出，冠心病的不同证候之间舌诊参数具有比较性，结合冠心病的根本病因，以正气亏虚为主，尤以心、肾、脾三脏的阳气不足为发病的内在因素[18]；在正气亏虚的基础上，实邪干犯，尤其是脏腑功能失调所产生的寒饮、痰浊、血瘀等病理产物[19-20]，从而痹阻胸阳、影响心脉运行，导致冠心病的发病。