2型糖尿病足舌诊客观化特征研究＊

关媛媛，王东军，田春颖，孙 璇，田之魁，王泓午

（天津中医药大学 健康科学与工程学院 天津 301617）

糖尿病是以高血糖为特征的代谢系统疾病主要由胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗引起的[1]。随着人口老龄化的加速和生活方式的改变，全世界糖尿病的发病率也在不断上升，目前2 型糖尿病患者占糖尿病患者总数的90%[2]。糖尿病会引起血糖异常升高，还会引发脂肪、蛋白质的代谢障碍。病程较长者可引起多器官功能障碍导致大血管、微血管、神经系统病变[3]。本病是目前已知并发症发病率高、并发症多、高致死、致伤、致残率的疾病。糖尿病足又称糖尿足肢端坏疽是糖尿病最常见、最严重的慢性并发症，绝大多数情况下造成患者不同程度的残疾，对患者的生活质量和心理造成不良的影响逐渐成为全球性的医学、社会和经济问题。在中医学中糖尿病和糖尿病足属于“消渴”“血痹”“脱疽”“筋疽”等范畴。

舌诊在中医的历史长河中占有重要的地位，早在《黄帝内经》中就有关于舌诊的记载，后世医家不断将舌诊运用于临床的辨证论治中，通过舌象来察辨疾病病邪性质、病位深浅、气血盛衰等，逐渐成为中医诊断体系中不可缺少的一部分[4]。正如《临证验舌法》所云：“凡内外杂证，亦无一不呈其形，著其色与舌……据舌以分虚实，”舌象能及时并客观的反映出糖尿病患者体内津液代谢、邪气性质，根据舌象的实时变化判断疾病转归预后。因此我们根据舌象具体的特征变化辨别2 型糖尿病与2 型糖尿病足的不同状态，辨识疾病的转归。本文通总结2型糖尿病足舌诊征象辨别其规律特征，目的在于为中医舌诊客观化的临床应用及采用中医特色防治2型糖尿病足提供新的方法与思路。

1 资料与方法

1.1 临床病例筛选

应用1999年世界卫生组织（world health organization WHO）定义的糖尿病足概念（糖尿病足（diabetic foot，DF）主要是指糖尿病患者周围神经病变合并外稍血管病变而导致的不同程度下肢感染、疮疡溃面形成或发展至深部组织的破坏性疾病）诊断：采用2017 年发布的《中国糖尿病足诊治指南》［5］对糖尿病足患者做出临床诊断，具体包括：（1）满足糖尿病下肢血管病变的诊断；（2）2015 年《美国糖尿病协会糖尿病诊疗指南》中糖尿病周围神经病变（Diabetic peripheral neuropathy,DPN）的诊断[6]；（3）由国际糖尿病足工作组在2015 年发布《糖尿病足感染的诊断和处理指南》的诊断标准［7］。纳入符合诊断标准：满足临床2 型糖尿病诊断标准；年龄范围从18-75 岁，男女不作限制；属于Wagner分级方法[8]；0级：有发生足溃疡危险因素，但目前无溃疡；1级：足部表浅溃疡，无感染征象，突出表现为神经性溃疡；2级：较深溃疡，常合并软组织感染，无骨髓炎或深部脓肿；3级：深部溃疡，有脓肿或骨髓炎；4级：局限性坏疽(趾、足跟或前足背)，其特征为缺血性坏疽，统常合并神经病变；5 级：全足坏疽。本研究实施前经医院所属伦理委员会审批，实施中征求患者及家属知情并签署知情同意书。排除标准：①患有1 型糖尿病或特殊类型糖尿病及酮症酸中毒等急性并发症者；②存在重要脏器疾病或恶性肿瘤者；③患有可能引起血红蛋白异常改变的临床疾病；④近期患有严重代谢紊乱或感染者；⑤精神异常或合并精神疾病者或认知功能障碍者；⑥药物或食物染苔者；

表1 2型糖尿病足患者与糖尿病患者临床资料比较（x ± s）

1.2 临床资料

收集2019 年1 月至2019 年10 月天津中医药大学第二附属医院门诊及住院的2 型糖尿病患者60 例，2型糖尿病足患者120例。糖尿病及糖尿病足患者中男性共102 例，女性共78 例；年龄跨度为45-75 岁，男女平均年龄57.81 岁；糖尿病病程平均为5.7 年。两组患者一般情况及实验室指标比较见表1。两组患者年龄、性别、病程、BMI及空腹血糖（FBG）、餐后两小时血糖（PBG）、糖化血红蛋白（HbA1C）、实验室指标差异均无统计学差异（P＞0.05）

1.3 治疗方法按照由中华医学会糖尿病学分会确定的中国2型糖尿病防治指南对患者进行规范治疗。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 糖代谢指标：①糖代谢指标:包括空腹血糖（FBG）、餐后两小时血糖（PBG）、糖化血红蛋白（HbA1C）;

1.4.2 客观化舌象及采集方法

①采集2 型糖尿病患者及2 型糖尿病足患者的舌象图像时应用由上海中医药大学研制的TDA-1 型小型舌象仪，采集时间段固定于早晨空腹时；②采集获得的舌象应用专家辨识法进一步获取其舌象指标，指标内容主要含有：舌色、舌形、苔质、苔色、裂纹舌、齿痕舌，其中根据《中医诊断学》将舌色细分为淡白舌、红舌、青紫舌；舌形细分为老舌、胖舌、瘦舌、嫩舌；苔质分为腻苔、腐苔、润苔、滑苔、燥苔；苔色分为白苔、黄苔、灰黑苔。

1.5 数据分析

采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，计数资料应用χ2检验；对计量资料中满足正态分布的样本数据采用t检验，秩和检验应用于不符合正态分布的数据资料并以（x±s）对结果进行表示；应用二分类Logistic回归法分析中Enter 法对影响2 型糖尿病足的舌象因素分析，构建回归模型用以预测2 型糖尿病足舌象的发生，同时可以确定模型OR 值及95%CI，若自变量包含多个分类变量（如舌色、苔色、老嫩舌、胖瘦舌、腐腻苔、润滑燥苔），在统计分析中可以通过设置哑变量的形式进行回归分析。统计分析过程中均采用双侧检验。

2 结果

2.1 2 型糖尿病足患者及2 型糖尿病患者的舌象分布情况比较

2 型糖尿病足患者中红舌、青紫舌、裂纹舌、齿痕舌的出现率比2型糖尿病患者组高，但红舌、白苔和滑苔的出现率低于2型糖尿病组（P ＜0.05）。表2-表4

2.2 Logistic 回归分析影响2 型糖尿病足的舌象因素见表6，表7。

本研究180 例2 型糖尿病患者分为2 型糖尿病足患者和2 型糖尿病患者，以是否为2 型糖尿病足为因变量（0=糖尿病，1=糖尿病足），舌象特征为自变量，共有8个自变量（赋值情况见表5），根据因变量与自变量建立二分类Logistic 回归模型，分析2 型糖尿病足发生时的舌象因素。若自变量为多个分类变量（如舌色、苔色、老嫩舌、胖瘦舌、腐腻苔、润滑燥苔等），则通过设置哑变量的方式进行Logistic 回归分析。应用单因素Logistic 回归中Enter 法筛选变量后共有6 个变量纳入模型（见表6）。多因素Logistic 回归分析结果显示（见表7）：胖舌是2型糖尿病足表现的负相关影响因素，青紫舌、黄苔、腻苔、裂纹舌、齿痕舌均是2 型糖尿病足表现的正相关影响因素。青紫舌出现时2型糖尿病足的概率是红舌的12.53倍；黄苔和腻苔时2型糖尿病足的概率分别是正常舌苔时的4.069 和4.617 倍；裂纹舌和齿痕舌时2型糖尿病足发生的概率是正常舌的5.723和3.776倍。

表2 两组患者舌色、舌形出现率比较[n（%）］

表3 两组患者苔色、苔质出现率比较［n（%）］

表4 两组患者裂纹舌、齿痕舌出现率比较［n（%）］

表5 两组患者裂纹舌、齿痕舌出现率比较［n（%）］

表6 2型糖尿病足危险因素的单因素logistic 回归分析

3 讨论

中医舌诊是望诊的重要内容,是中医特色诊法之一，在中医学中认为舌与五脏六腑有着密切的联系，是诊断疾病,辨证论治的主要依据。历代医家在不断的临床应用中积累了丰富的经验，至今仍指导着临床疾病的诊断、治疗[9]。但传统的中医舌诊受到观察者与操作环境等多种因素影响，具有一定的主观性和不准确性，随着信息技术的不断发展使中医舌诊客观化得到了发展。舌诊仪的出现是中医舌诊现代化与客观化结合的产物，开辟了临床诊疗新途径[10]。舌诊仪在临床实践应用中具有标准、客观、定量的优势。近年来，随着舌诊仪及相关技术研究的不断深入与进步，很多学者将舌诊仪应用于临床疾病的舌诊客观化研究中[11]。本研究通过应用TDA-1 型小型舌象仪客观反映出2 型糖尿病足患者舌象特点。对舌象与2 型糖尿病足的关系进行客观深入探讨，为2 型糖尿病足发生发展机制提供客观前提，为防治2 型糖尿病足发生提供新思路。

表7 2型糖尿病足危险因素的多因素logistic 回归分析

2 型糖尿病患者随着病程的延长其糖尿病足发生风险不断增加，因其病程缠绵，证候表现较为复杂[12]。在无法通过实验室检查结果和临床体征表现得到明确诊断时，通过舌象判别2 型糖尿病患者其发生糖尿病足风险有一定意义[13]。西医认为糖尿病足是由于代谢紊乱、肢端血液循环受阻、神经病变，最终使血栓形成、造成管腔狭窄、管壁失去弹性、血管血流不畅阻塞，造成肢端循环缺血坏死[14]。在祖国医学中糖尿病足属“脱疽”“消渴痹症”范畴，病因病机属消渴日久导致正气亏虚，气阴两伤，阴虚燥热，湿热内生，耗伤津液，津液不足，气虚推动血行无力，气虚血瘀，脉络瘀阻，湿热之邪，粘滞重浊，流注于下，经络瘀阻[15]。

本研究显示青紫舌时2型糖尿病足发生的概率是淡白舌时的12.534 倍，黄苔时2 型糖尿病足发生的概率是白苔时的4.069倍，腻苔2型糖尿病足发生率是正常舌苔的4.617 倍。裂纹舌和齿痕舌时2 型糖尿病足发生的概率是正常舌的5.723和3.776倍。孙文亮等[16]研究发现2 型糖尿病足患者的舌象分布，暗红舌为最常见舌色，并伴有瘀斑或瘀点及齿痕，舌苔为黄厚苔。张咏梅等[17]认为2 型糖尿病足患者多为青紫舌，兼见紫斑瘀点，舌苔以黄腻苔为主。二者研究对2 型糖尿病足患者舌象的判定采取的是主观辨识判定，虽与本研究结论有一致之处但其客观性仍有待加强。

在中医辨证中青紫舌作为血瘀证的重要参考指标，早在《金匮要略》就有记载：“病人脚满，唇痰舌青……为有瘀血”。2 型糖尿病足多见青紫舌与其病因病机有密切联系，研究显示[18]2 型糖尿病足患者以阴阳两虚，气虚血瘀为主。舌苔是由脾胃之气上蒸而成,根据邪气的寒热虚实不同,舌苔的病理性表现亦有所差异。黄苔及舌色黄，主热证，或者是热邪熏蒸留恋于舌面而引起，一般情况下舌色的深浅和热邪的深浅关系紧密[19]。腻苔时，舌苔质地较为致密，有细腻的颗粒融合形成的片状舌苔，一般情况下，使用刮或揩等外力不容易使其脱去。导致腻苔的常见原因，不外乎痰浊、食积等致使湿邪蕴藉于体内。《敖氏伤寒金镜录》记载：“舌见黄腻，乃是湿热未净之候[20]。李娟等[21]把消渴形成的原因分为内外之邪的共同作用，而湿热症候在其临床实践观察中占据了很大部分的比重。有研究发现[22]肺胃热盛、阴虚内热为2 型糖尿病足常见证型，临床上常由于肺胃热盛,伤津耗液,舌面失于濡润,故见裂纹舌[23]。中医学认为,齿痕舌形成的原因为气虚或湿邪内停并且湿邪内停往往是由脾胃气虚所导致,是一种继发病变[24]。2型糖尿病足其证型复杂多变，但本属本虚标实之症，大多伴有气虚血瘀，气不行血，血行自瘀。

舌所处之位特殊，有丰富的血液循环和经络，其组织结构和生理功能能够准确而及时的反映出人体生理病理变化。大量临床观察证实，2型糖尿病与2型糖尿病足及其全身系统并发症均能影响舌象的外在病理表现，虽舌象因其病因病机而复杂多变，但终有临床规律可供挖掘。在今后临床实践中不断发现和掌握其规律，为临床辨证论治提供客观且可靠的依据。

糖尿病足典型病理舌象举例