CT引导下经皮穿刺在胸膜结核瘤患者活检及治疗的临床应用

揭国辉 周春兰

胸膜结核瘤(pleural tuberculoma, PTM)是指发生在胸膜上的结核感染，它不是肿瘤，但有时会与胸膜肿瘤相混淆，临床需要认真鉴别，胸膜结核瘤是全身结核病表现的一部分[1]。胸膜结核瘤形成有两种：一种为结核菌经淋巴系统到达胸膜的脏层或壁层形成结核性肉芽组织，而后发生干酪样坏死，干涸局限性包裹和纤维包绕形成胸膜结核瘤；另一种为结核性胸膜炎在吸收过程中形成包裹，进一步吸收浓缩、干涸并被纤维组织包绕而成的干酪性球形病灶。本文24例有明确结核性胸膜炎病史23例，无结核性胸膜炎病史1例，有同于以上两种学说观点，但较多地支持后者。由于抗结核药物难以渗入胸膜结核瘤病灶内，单纯靠药物全身化疗疗效较差。为了提高确诊率、减少并发症，改善疗效，本院对CT引导下经皮穿刺在胸膜结核瘤中的应用价值进行回顾性分析，现报道如下。

资料与方法

一、研究对象

选取2012年4月至2019年4月在我院住院的24例胸膜结核瘤患者，其中男性11例,女性13例;20岁以内3例，平均年龄40.9岁。主要临床表现：胸膜局部肿块大小(2cm×2.2cm～6cm×6.5cm)；病灶位于右胸膜18例，左胸膜6例，有明确结核性胸膜炎病史23例，合并肺结核患者15例；同时伴肺结核结核性胸膜炎4例，无肺结核及结核性胸膜炎病史1例。按照随机法分为治疗组12例：全身抗痨治疗，并采取CT引导下注射抗痨药物；对照组12例：单纯全身抗痨治疗。

二、诊断标准(PTM)

①胸部CT多表现为紧连胸壁向肺内隆起的软组织影，其形态可呈扁丘状、半圆形、乳头状等，边缘光滑，密度均匀，部分可见钙化;②经皮肺穿刺组织活检，病理提示肉芽肿性炎或干酪样坏死;③经抗结核治疗后，随访胸部CT提示病灶吸收或明显缩小。符合上述第一条与第二条或第一条与第三条即可诊断 PTM。结核性胸膜炎和肺结核亦符合《临床诊疗手册指南：结核病分册》[2]制定的诊疗标准。

三、 治疗方法

全部病例均给予2HRZE/10HR方案抗痨，强化期治疗2月，口服异烟肼，0.3 g/次，1 次/d；利福平0.45 g/次，1 次/d；吡嗪酰胺0.75 g次，2次/d，乙胺丁醇0.75 g次，1次/d；巩固期治疗10月，口服异烟肼，0.3 g/次，1 次/d；利福平0.45 g/次，1 次/d；总疗程为1年。

全部病例均在CT引导下经皮穿刺活检，治疗组12例加用注射抗痨药物。所有患者穿刺部位皮肤无破溃、凝血功能正常,无严重心肺功能损害及精神疾病等，均签署了知情同意书，试验符合医学伦理会审核标准。术前做好充分准备,细心与患者沟通，交流操作流程及操作目的,消除其恐惧心理，取得患者同意及积极配合。采用在CT下检查、定位和引导 Plastic hub 18G×150mm介入穿刺针进行穿刺。患者取侧卧位或俯卧位后，在低剂量CT引导下，将针头刺入胸膜结核瘤中心，取肿块内组织涂片找抗酸杆菌及病理找癌细胞，有脓液的患者将脓液尽量抽取干净后，向其中注入 0.2 g 异烟肼+0.2 g阿米卡星。然后对穿刺点及针道局部进行按压，按压时间控制在15 min左右。12例患者强化期内坚持每周1次，八次为一个疗程。

四、疗效判定标准

两组病例分别在0月、2月、6月、12月、24月时间复查胸部CT，强化期每15天，巩固期每月查血常规、肝、肾功能、尿常规，并记录患者的不良反应。观察患者症状改善、病灶吸收等情况。显效：患者经过治疗后临床症状及体征完全消失，胸膜肿块缩小消失，停药2年后未见复发；有效：患者经过治疗后临床症状及体征明显改善，胸膜肿块缩小 50%以上；无效：患者经过治疗后临床症状及体征未缓解甚至加重，胸膜肿块缩小 50%以下。典型病例见图1。男,27岁,胸部CT平扫显示:右胸腔见紧贴侧胸壁向肺野突出的类圆形影, 病初3.5 cm×6.5 cm。治疗一月大小1.5 cm×5.2 cm,密度尚均匀(见图2)。

图1 病初3.5cm×6.5cm；图2 治疗一月大小1.5cm×5.2cm

五、统计学方法

采用 SPSS 20.0 统计软件对本研究所得数据进行分析,两组等级数据的比较采用秩和检验的方法，以P<0.05 代表有统计学意义。

结 果

治疗组患者疗效明显优于对照组，差异有统计学意义(P=0.032，Z=-2.145)(见表1)。

表1 两组胸膜结核瘤治疗后CT病灶吸收情况比较比较[n(%)]

随访2年，治疗组6例患者胸膜肿块全部吸收，5例胸膜肿块缩小 50%以上，1例胸膜肿块吸收不明显，观察组1例患者胸膜肿块全部吸收，8例胸膜肿块缩小 50%以上，3例肿块吸收不明显，胸外科手术治疗。穿刺针道均无窦道形成，皮肤无破溃，未出现肺实质及邻近脏器损伤,术后无咯血、气胸等并发症。

涂片找到抗酸杆菌阳性：7例(阳性率29.2%)，17例病理提示：肉芽肿炎及干酪样坏死。

讨 论

胸膜结核瘤是位于脏层与壁层胸膜之间的干酪性团块，成一个孤立的球形或结节性病变。研究发现,大多有明确的结核性胸膜炎病史，由于治疗不及时、治疗方案不规范以及合并糖尿病、肿瘤及其他免疫系统疾病者约占半数以上，少数患者使用激素不规范。由于结核瘤形成后,可能影响抗结核药物在病变组织的渗透,也有人尝试在全身抗结核治疗的基础上,在胸膜结核瘤内穿刺注药,以加快杀灭结核菌,起到缩短病程的作用[3]

我们采用CT定位下进行穿刺具有以下优点：1) CT下肺部病灶及胸膜腔成像，更直观、更精确，CT值可知道胸膜结核瘤密度的高低，定位精确，减少穿刺可能出现的并发症发生。2) 穿刺后及时复查CT扫描，可进一步观察药物注入后情况以及能及时发现有无出现气胸、出血等并发症。

异烟肼被称为“全效杀菌药“，对各型结核分枝杆菌都有杀菌作用，对细胞内外的结核分枝杆菌均有杀菌作用，是目前抗结核药物中具有最强的杀菌药，且局部注射是口服药物浓度的20倍以上，即便在耐药情况下，高浓度异烟肼仍具有杀菌作用[4]。阿米卡星为二线注射用结核药，对耐药结核菌也有较强杀菌作用。局部注射剂量小，浓度高，杀菌强，副反应小[5]。异烟肼及阿米卡星对于结核菌均有不同的杀菌及抑菌作用，提高胸膜结核瘤的药物浓度增强抗结核作用。有直接减少结核菌的作用。

本研究在CT引导下将异烟肼、阿米卡星通过经皮肺穿刺术局部注射入胸膜结核瘤内，同时配合全身正规抗结核方案治疗，与单纯全身抗结核相比，

能明显促进胸膜结核瘤的吸收、缩小，证明将结核药物直接注入结核瘤的内部，局部药物浓度高，可杀死结核瘤内结核杆菌，引起组织坏死、液化，吸收。CT引导下经皮穿刺活检技术相对操作简单、创伤小、安全、患者痛苦小、并发症少。本组患者中,未出现肺实质及邻近脏器损伤,术后无咯血、胸痛加重、呼吸困难等并发症。

综上所述，CT引导下经皮穿刺活检，并发症少而轻微 ,并可提供病理学依据。在全身规范抗结核治疗的基础上，经皮穿刺治疗胸膜结核瘤，不仅提高病灶局部抗结核药物浓度，有利于病灶缩小吸收，缩短病程，而且安全系数大，可反复进行，并发症少，在胸膜结核瘤的治疗中具有重要的临床价值。