改良手术体位对胸腔镜肺切除术后患者疼痛和运动的影响

薛菊琴 戴莉 韩瑶华 赵青 张辉

手术体位是指患者为适应医疗需要而采取的一种强迫姿势，是暴露手术视野，保证手术顺利进行的重要措施[1]。正确的体位摆放，能提高手术的成功率，同时也应尽可能避免软组织和神经等损伤，减轻术后患者的不适和对功能的影响。侧卧位是一种临床上较为常见的手术体位，胸腔镜下肺切除手术通常以90℃侧卧位为主，但这种体位也存在着不足之处，上肢的摆放和固定是侧卧位中摆放的重点及难点，随着手术时间的增加，外科操作的不当或者护理人员摆放的不当，均会造成患者神经损伤等一系列的并发症，从而影响患者的舒适度和功能状况[2]。为此，我们对胸腔镜肺切除手术患者进行了改良后90℃侧卧位摆放的前瞻性临床实验，研究不同手臂摆放方式对于患者术后疼痛和功能状况的影响。

资料与方法

一、对象

本研究为前瞻性随机对照临床试验，对2018年6月至9月在上海市胸科医院胸外科单个医疗组中行胸腔镜肺切除术患者按照用计算机产生随机数来进行随机化，分为两组，入选研究组100例+对照组100例进行对照研究。纳入标准：1)首次肺癌手术患者；2)手术方式为胸腔镜下肺切除；3)患者具有小学及以上文化程度，沟通能力正常；4)年龄≤75岁。排除标准：1)手臂外伤史，肩周炎，类风湿，骨性关节炎等患者；2)营养不良；3)无法有效沟通的患者。患者均签署了知情同意书。

二、方法

1 用物准备

(1)对照组 手架×1，搁手架×1，胸枕×1，骨盆固定架×2，会阴垫×1，固定带×1，软垫×2

(2)研究组 胸枕×1，骨盆固定架×2，会阴垫×1，固定带×1，软垫×2，大软枕×1，插板×1

2 手臂摆放方法

(1) 对照组 按常规90°侧卧手术体位(健侧手臂置于手架上，患侧手臂置于搁手架)。麻醉方法：静脉全身麻醉。全麻后，由手术室护工，手术室巡回护士以及麻醉医生三方共同进行患者体位的摆放，根据患者的病情，给予患者左侧卧位或者右侧卧位，健侧在下，患侧在上，90°侧卧位，在患者腋下5 cm处垫胸枕，头部垫枕头，防止头颈的悬空，健侧手臂前伸固定于手架上，术侧手臂外展固定于搁手架上，注意手臂外展不超过90°，同时注意手臂不要直接接触金属类东西，防止电灼伤，下腿伸直，上腿呈屈膝状态，两膝之间垫一软垫，脚后跟垫一软垫，会阴部及臀部用会阴保护垫进行保护，再用骨盆固定架固定，最后用固定带再次进行固定，防止患者移动[3-4]。

(2)研究组 常规90°侧卧位+双手自然抱枕法(健侧手臂自然弯曲放于头侧，术侧手臂自然放于健侧手臂的上方，双臂之间垫软枕)。具体方法：麻醉完成后，由手术室卫生员、手术室护士以及麻醉医生同时进行体位的摆放，根据患者病情选择左侧或是右侧卧位，腋下5 cm处垫胸枕，与腋窝保持一拳的距离，理清心电图导线，防止受压，头颈下方放置大小合适的枕头，取消手架和搁手架，让患者的术侧手臂呈自然状态，健侧手臂自然弯曲放于头侧，术侧手臂自然放于健侧手臂的上方，两臂之间垫一大小适中的软枕，呈抱枕状，用纱布条固定双上肢，再用插板固定手臂，下腿的放置和对照组一样(见图1)。

图1 研究组摆放方式：90°侧卧位+双手自然抱枕法摆放后的体位

三、观察指标

1)手术时间；2)术中大出血例数以及术中中转开胸例数；3)术后24 h患者的疼痛度；疼痛按照数字分级法(NRS)：此法是有0～10共11个数字组成，代表不同程度的疼痛，病人用0～10这11个数字来描述自身的疼痛程度，数字越大代表疼痛强度越强。疼痛程度分级标准为:0：无痛；1～3：轻度疼痛(活动无障碍)；4～6：中度疼痛，能够忍受；7～9：重度疼痛(严重活动受限)；10:剧痛(完全不能活动)[5]。4)术后术侧手臂自主活动度：术后第1 d对患者进行随访，记录患者术后术侧手臂酸痛等情况,随访患者术后第1 d术侧手臂能否做到以下动作；摸头，摸对侧腋窝和绕过头摸对侧耳朵。

四、统计方法分析

采用SPSS19.0统计软件进行分析，计量资料如年龄和手术时间采用t检验，计数资料采用四格表卡方检验或者采用wilcoxon秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、200例手术患者均在胸腔镜下行肺切除术，两组患者的年龄、性别、肺切除方式，手术时间无统计学差异(P>0.05)，具有可比性(见表1)。

表1 两组患者一般资料比较

二、200例手术患者均顺利完成肺病灶切除，术中均未发生大出血，其中对照组和研究组各有2例因胸膜腔严重粘连而导致中转开胸。

三、对照组与研究组两组患者术后24 h疼痛度比较，研究组显著优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 两组患者术后疼痛度比较

四、对照组与研究组两组患者术后手臂自主活动情况的比较，研究组明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 两组患者术后手臂自主活动度比较

讨 论

一、两组体位摆放的优缺点

患者术侧手臂的酸痛是侧卧位术后常见并发症之一。其原因大多为摆放不当，手臂过度外展或者术中外科操作不当造成。本实验中所有手术均是全麻，患者均在无意识状态下由医护人员被动的进行体位摆放，对照组的患者由于术侧上臂是放置于搁手架上，下臂前伸于手架上，常常为满足术野的充分暴露，致患者手臂肌肉过度伸展，各关节和韧带过度牵扯，加之手术过程中有时出现外科医生无意识将手放在患者身上，均有可能造成患者术后手臂酸痛，甚至导致臂丛神经损伤[6]。本研究结果显示对照组患者无痛为70例，轻度疼痛为16例,中度2例,重度疼痛为6例，剧痛为6例；而研究组侧卧位的摆放是将术侧手臂呈最自然的状态进行摆放，不会造成手臂过度外展，更不会引起臂丛神经的损伤，数据显示研究组无痛为82例，轻度疼痛为16例，中度为1例，重度疼痛为1例，剧痛例数为0，与对照组相比研究组的疼痛评分显著减轻。

二、两组手术体位安放的注意点

手术体位的摆放既要考虑到外科操作时手术野能够充分的暴露，使手术能顺利进行，又必须考虑到患者肢体关节和神经组织受压迫而引起的一系列术后并发症。本研究显示患者术后手臂活动度的范围也是研究组显著优于对照组(见表3)。对照组侧卧位的摆放是基于以往胸外科开放肺切除体位的摆放，对于选择切口位置较高的手术，更要求患者手臂外展靠近头侧，此类患者术后的手臂活动度会更受影响。研究组手臂位置的摆放呈双手自然抱枕的状态，不会造成术侧手臂的过度牵拉，避免术后手臂活动度受限，提高患者术后舒适度。

三、自然抱枕法对手术视野暴露的影响

侧卧位时合理的手臂摆放，要求能充分暴露手术视野的同时减少对患者手臂活动度的影响，避免臂丛神经损伤。Xiao[7]等报道，患者在良好的人体工程学姿势下[8]，手术医生对于手术操作会有更好的突破，能加快手术的进程，减少不必要的并发症的发生。本实验中研究组的手臂摆放采用双手抱枕自然垂放状态，满足被动体位的摆放，但是相对于肿瘤位置偏上切口偏高的患者，可能存在暴露不够充分的问题。这就要求我们护理人员在临床过程中不断的改进和摸索，可以提前和主刀医生沟通，对于术中切口位置偏高的患者，可以考虑在患者两臂之间垫大一点的抱枕，术侧手臂尽量向前屈曲，尽可能的扩大两手臂之间的距离，在保证患者安全的同时，尽可能满足外科医生的要求，使手术顺利安全进行。

四、侧卧位摆放注意事项

对照组中侧卧位的摆放上肢活动明显受限，极易发生肢体损伤等并发症，在1990年美国有关麻醉索赔的资料表明，15%是神经损伤，其中臂丛神经损伤最为常见。因此我们在摆放体位时，必须评估好患者的自身情况，掌握其手臂摆放及固定的注意要点，术侧手臂切勿过度外展和抬高，保持患者的手臂呈自然下垂状态。尤其是对于肩膀手臂有外伤史的患者，术前更应做好保护工作，垫好软枕，合理使用约束带固定，松紧适宜，术中及时提醒外科医生的不当操作，减少对患者手臂的压迫。本研究中研究组的摆放，明显降低了患者术后手臂酸痛情况的发生，显著提高了患者术后手臂活动范围，大大提高了患者术后的生活质量。

五、本研究的不足之处在于，术中手术切口的位置取决于外科医生的手术习惯及肿瘤位置，故难免存在一定的混杂偏移，同时对于上叶和下叶的暴露差异并没有做进一步的分析，但是在临床工作中严格按照改良体位的摆放要求，均能达到满意的效果，鉴于本组200例患者的一般情况、手术方式及肿瘤分期较为匹配，故不会对结果造成影响。鉴于迄今为止，国内文献未见类似报道，本研究的结果对今后临床护理工作具有一定的借鉴意义。

结 论

胸腔镜肺切除手术患者常规90°侧卧位+双手自然抱枕法的体位摆放更合乎人体工程学，大大的降低了患者术后手臂疼痛、活动障碍等并发症的发生，显著改善了患者的术后功能状况，同时也未对术中的外科操作产生不利的影响，具有较好的临床应用价值。