支架取栓术治疗动脉瘤栓塞术中医源性脑栓塞1例

刘曙东，李文艳

(重庆医科大学附属永川医院神经内科 脑血管病研究重庆市重点实验室，重庆 402160)

患者女，77岁，因“突发意识丧失3 h”入院，既往无特殊病史。CT示蛛网膜下腔出血伴脑室内积血(图1A)，Hunt和Hess分级4级；CTA示基底动脉尖动脉瘤(图1B)。入院第8天在全身麻醉下行脑血管造影术和动脉瘤栓塞术,术前4 h鼻饲阿司匹林300 mg+硫酸氢氯吡格雷片(泰嘉)300 mg，术中置入股动脉鞘后按照70 U/kg体质量静脉注射肝素钠。以左侧椎动脉入路行脑血管造影术，以Cordis 5F单弯导管配合FATHOM-14和Rebar-18成功通过左侧椎动脉纡曲段进入V2段，造影示基底动脉尖囊状动脉瘤，急行动脉瘤栓塞术。术中经5F单弯导管以260 cm 0.035in导丝交换6F ENVOY到左侧椎动脉V2段,造影示左侧椎动脉前向血流受限、左侧大脑后动脉及左侧小脑上动脉不显影，提示基底动脉尖栓塞。以FATHOM-14和Rebar-18超选左侧大脑后动脉未成功，换用Echelon-10后成功超选至左侧大脑后动脉P2段，交换Rebar-18，释放Solitaire AB支架(直径6 mm、长30 mm)，造影显示左侧大脑后动脉开口重度狭窄、左侧小脑上动脉闭塞(图1C)。5 min后回收支架，一次取出4块血栓(图1D)，之后手推对比剂造影显示血管完全再通，再以取栓支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤，栓塞后造影示Raymond Ⅰ级(图1E)。术后予患者阿司匹林100 mg/d+泰嘉75 mg/d治疗，住院71天出院，出院时生命体征平稳，神清语晰，四肢肌力5级。

图1 动脉瘤栓塞术中医源性脑栓塞 A.入院时CT； B.入院时CTA示基底动脉尖动脉瘤(短箭)、左侧椎动脉开口纡曲且中度狭窄(长箭)； C.释放取栓支架后造影示左侧基底动脉尖充盈缺损(箭)； D.取出的血栓； E.术后左侧锁骨下动脉造影示左侧椎动脉开口无狭窄(箭)

讨论神经血管介入术中意外血管闭塞可因原位血栓形成或栓塞所致。原位血栓形成与抗血小板或抗凝不充分、血管内膜损伤、血流动力学异常相关，栓子来源包括空气或其他异物、动脉瘤内血栓、手术操作相关路径血管上的动脉粥样硬化斑块成分或附壁血栓。本例基底动脉尖闭塞发生在6F ENVOY到位后首次造影过程中，提示栓塞可能性大，但栓子来源和性质不明。术前CTA及左侧锁骨下动脉造影显示左侧椎动脉起始部纡曲且中度狭窄(图1B)，推测可能是纡曲所致血流动力学改变，因既往无缺血性脑卒中病史、术中5F单弯导管和6F ENVOY均能顺利通过该狭窄段，未考虑对左侧椎动脉起始部狭窄段行支架植入术。术后分析该附壁血栓即为导致左侧椎动脉起始部纡曲处中度狭窄的栓子，在0.035in导丝牵引6F ENVOY通过时脱落并致基底动脉尖栓塞，可能与6F ENVOY外径更粗和0.035in导丝与6F ENVOY之间的空隙更大有关，故在6F ENVOY和0.035in导丝中间增加5F 125 cm多功能导管组成无缝同轴系统应是更安全的方案。本例血栓栓塞部位紧邻曾破裂的基底动脉尖动脉瘤瘤颈，回收支架取栓操作有致动脉瘤再破裂风险，但因病情危重而别无选择，最终经支架一次取出血栓，实现闭塞血管完全再通，随后利用Solitaire 支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤，获得良好预后，可为处理类似临床案例提供参考。