MRI定位联合经直肠超声引导下经会阴穿刺诊断前列腺癌

周柱玉，张海兵，李 金，王锦亮，郑 红

(1.德阳市人民医院超声科，2放射科，四川 德阳 618000)

前列腺癌(prostate cancer, PCa)发病率逐年增高，近年已跃居泌尿系统肿瘤首位，在美国已超过肺癌跃居男性恶性肿瘤首位[1-3]。常规经直肠超声(transrectal ultrasound, TRUS)引导下前列腺系统穿刺(systematic biopsy, SB)是术前病理诊断PCa的主要方法，但漏诊率较高，对部分假阴性患者需重复穿刺，增加患者痛苦[4]。本研究探讨MRI引导目标穿刺活检(targeted biopsy, TB)诊断PCa的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2019年12月120例前列腺特异性抗原(prostate specific antigen, PSA)升高或直肠指检(digital rectal examination, DRE)阳性的临床疑诊PCa患者，年龄58～87岁，平均(73.0+12.6)岁。于穿刺活检前1周内行MR检查。

1.2 仪器与方法

1.2.1 MRI 采用Philips IngeniaⅡ 3.0T超导型MR扫描仪。扫描序列及参数：①抑脂-自旋回波序列(fat suppression-spin echo, fs-SE)T2W，TR 3 443 ms，TE 85 ms，FA 90°，矩阵252×247，层厚3.5 mm，层距3.8 mm，FOV 200×200；②冠状位及矢状位fs-SE T2W，参数同上；③同轴位快速自旋回波(fast spin echo, TSE)T1W，TR 555 ms，TE 8 ms，FA 90°，矩阵252×200，层厚3.5 mm，层距3.8 mm；④扩散加权成像(diffusion weighted imaging, DWI)，b=1 200 s/mm2，TR 3 022 ms，TE 92 ms，FA 90°，矩阵152×154，层厚3.5 mm，层距3.8 mm，FOV=315×375；⑤MR波谱(MR spectroscopy, MRS)；⑥动态增强MRI(dynamic contrast enhanced MRI, DCE-MRI)，静脉团注Gd-DTPA(0.1 mmol/kg体质量)后立即启动扫描，共15个回合；⑦GR T1W抑脂序列，TR 5 ms，TE 0 ms，FA 10°，矩阵232×234，层厚3.5 mm，层距1.5 mm。常规行T1W、T2W抑脂、DWI、MRS、DCE-MR等序列扫描，如T2W抑脂及DWI序列扫描发现可疑病灶，则行MRS及DCE-MR序列扫描，比较病灶部位与周围正常组织的枸缘酸盐(citrate, Cit)峰值和强化参数。采用MRI精确定位病灶，于轴位图像上测量病灶与前列腺左侧缘或右侧缘的距离及与后缘的距离，在矢状面确定病灶与前列腺下缘(尖部)的距离。

由2名具有副高级以上职称的放射科医师阅片，意见不同时经协商达成一致。MRI提示PCa阳性指标：前列腺结节，T2WI呈低信号，DWI显示弥散受限；MRS测量病灶Cit峰和胆碱(choline, Cho)峰值结果显示Cit降低，且(Cho+Cit)/Cit>0.75；动态增强曲线呈速升速降型或上升平台型；盆腔淋巴结肿大、骨盆脊柱成骨性结节等转移征象。MRI诊断PCa标准：出现≥2种上述阳性指标视为PCa可疑阳性，反之为良性结节。根据病理结果将患者分为PCa组和良性病变组。

1.2.2 TRUS检查及穿刺 采用Hitachi Preirus型超声仪，配备频率5.0 MHz经直肠端射式及5.0～8.0 MHz线阵双平面腔内探头。检查前嘱患者排尽大便，给予便秘者适量缓泄剂助排便。嘱患者左侧卧，双腿屈曲，膝盖靠下腹部。先行DRE，以触及前列腺局部质硬或异常结节为阳性。而后行常规TRUS，测量前列腺各径线(左右径、上下径及前后径)，计算前列腺体积及PSA密度(prostate specific antigen density, PSAD)(PSAD=PSA/前列腺体积)。之后嘱患者转取截石位，由2名医师配合完成穿刺活检。首先采用线阵探头引导，以会阴部肛门周围10～2点方位、距肛门约1.5～2.0 cm为进针点，以自动活检枪完成前列腺组织切割，并在横切面观察和记录穿刺针针尖位置。SB方案为10针穿刺，即对前列腺双侧周缘区旁正中、中部、外侧、前外侧和两侧移行区各穿刺1针；MRI-TB方案为以MRI确定病灶处目标，常规行4针穿刺。如SB与MRI-TB穿刺点重合，则仅穿刺1针，但将穿刺针数分别计入SB、MRI-TB总穿刺针数。行MRI-TB时，先根据MRI进行空间定位，记录病灶距左或右侧边缘及距前列腺尖部距离，再于TRUS图像上寻找MRI定位目标位置，而后进行穿刺。SB+MRI-TB即SB联合MRI-TB，以二者之一为阳性或二者均为阳性为SB+MRI-TB阳性。对穿刺标本按穿刺部位进行排序，并分瓶放置，加入固定液后送病理检查。典型病例图片见图1、2。

图1 患者男，74岁，PCa A.MRI显示病灶位于左侧周缘区(箭)； B.穿刺前TRUS布针，1～10为SB，6～7及11～12为TB

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。计量资料以±s表示，采用配对t检验比较2组间年龄、DRE阳性率、PSA、PSAD；以χ2检验比较不同穿刺方案PCa检出率及阳性针率。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

活检病理结果显示，120例中，78例(78/120，65.00%)为PCa(PCa组)，42例(42/120，35.00%)为良性病变(良性组)，包括前列腺增生33例、前列腺增生伴慢性炎症9例。2组临床资料见表1。

MRI诊断85例PCa，其中71例病理证实为PCa、14例为良性病变；诊断35例BPH，其中7例病理证实为PCa、28例为良性病变。MRI诊断PCa的准确率为82.50%(99/120)，敏感度为91.03%(71/78)，特异度为65.12%(28/43)，阳性预测值82.56%(71/86)，阴性预测值80.00%(28/35)。SB诊断PCa 60例，漏诊18例，漏诊率23.08%(18/78)；MRI-TB诊断PCa 71例、漏诊7例，漏诊率8.97%(7/78)；SB漏诊率高于MRI-TB (χ2=6.218，P=0.048)。

SB+MRI-TB对PCa的检出率高于SB和MRI-TB(χ2=5.524、6.582，P=0.019、0.016)，MRI-TB的阳性针率高于SB和SB+MRI-TB(χ2=116.074、90.273，P均<0.001)。见表2。

3 讨论

大部分PCa生长缓慢，早期症状不明显，直到中晚期才被发现和确诊，失去手术治疗机会；某些高级别PCa分化较差，生长迅速，较早出现浸润和转移，患者5年生存率低[5]。早期准确诊断PCa对临床选择治疗方案具有重要意义。目前临床通常以DRE、PSA和PSAD等指标初步诊断PCa。本研究中2组DRE阳性率、PSA差异无统计学意义，提示根据上述指标诊断PCa的敏感度不高。

常规SB是术前病理诊断PCa的主要方法，但穿刺有一定盲目性，假阴性率较高；且对部分假阴性病例需重复穿刺，增加患者痛苦和并发症发生率。MRI不仅能显示前列腺病灶的形态特征，还可从分子水平及细胞代谢水平对病灶进行分析。本研究采用多序列MRI对疑诊PCa患者进行影像学检查和穿刺术前目标定位，提高了PCa的检出率和穿刺阳性针率。

用于诊断PCa的常规MR序列包括T2W、DWI、MRS及DCE-MR。PCa病灶T2WI表现为低信号结节，DWI呈高信号[6-7]，MRS特征性改变为Cit峰明显降低和Cho峰升高[8-9]，DCE-MRI表现为早期增强及高增强[10]。通常≥2个序列呈现阳性改变可拟诊PCa。本研究结果显示，多序列MRI诊断PCa的准确率为82.50%(99/120)，敏感度为91.03%(71/78)，特异度为65.12%(28/43)，阳性预测值为82.56%(71/86)，阴性预测值为80.00%(28/35)，提示MRI诊断PCa的敏感度较高而特异度较低。

经MRI定位进行TB活检已有文献[11]报道。本研究采用MRI定位并经TRUS引导分别进行SB、MRI-TB方案穿刺，发现SB、MRI-TB对PCa的漏诊率分别为23.08%(18/78)、8.97%(7/78)，提示单独使用任意一种穿刺方案均存在不同程度漏诊，其中MRI-TB漏诊率低，SB+MRI-TB的漏诊率最低，与戚庭月等[12]应用DWI定位TB的研究结果相符。本组单纯MRI-TB方案穿刺漏诊7例PCa，其中5例病灶位于前列腺周缘区，2例位于移行区，提示漏诊原因可能在于周缘区病灶MRI征象不典型。本组MRI将14例良性病变误诊为PCa，原因可能在于：①本组病理诊断来自术前活检标本而非肿瘤切除术后标本，部分PCa病灶不在穿刺布针范围内而被漏诊；②部分增生结节细胞密度增高，其DWI、MRS或DE-MR序列显示病灶代谢特点与PCa相似。单纯SB方案穿刺漏诊18例PCa，其中移行区病灶(13例)明显多于周缘区(5例)，可能由于SB方案对移行区穿刺针数较少，且移行区病灶多以增生结节为主，易致混淆，使SB对移行区PCa的漏诊率明显高于MRI-TB。

SB方案不以病灶为目标，而是按照设计区域布针(10针)，具有一定随机性及盲目性，可能漏检小的病灶，对PCa的检出率相对较低。多参数MRI对PCa检出的敏感度及特异度较高，以MRI-TB对可疑病灶行TB，可避免SB穿刺的盲目性，有效减少穿刺针数。本研究中SB、MRI-TB及SB+MRI-TB对PCa的检出率分别为50.00%、59.17%和65.00%，以SB检出率最低，SB+MRI-TB检出率最高，与戚庭月等[12]的结果相似，提示应用SB+MRI-TB穿刺方案可明显提高PCa检出率；MRI-TB可减少穿刺针数，进一步提示多序列MRI不仅支持诊断PCa，并可直接行MRI-TB，省略SB穿刺步骤，从而减少穿刺及相关并发症。

本研究不足之处：①未采用导航技术融合MRI和TRUS，导致MRI-TB可能出现偏差；②病理诊断来自活检标本而非肿瘤切除术后标本，部分病例存在漏诊。

综上所述，MRI对PCa有较高检出率和诊断准确率，但存在部分假阳性和假阴性结果。MRI-TB有助于发现可疑PCa病灶并进行定位，为TRUS引导穿刺提供目标、特别是移行区目标信息，从而减少穿刺点数，提高穿刺阳性针率，避免重复穿刺，降低并发症发生风险。应用SB+MRI-TB方案可提高PCa检出率，降低漏诊率。