3D DSA引导子宫动脉栓塞的可行性

李文全，李贵彬，邓湘生*，康友根，冯 磊

(1.湖南省中医药研究院附属医院介入科，湖南 长沙 410006；2.湘潭市中心医院介入科，湖南 湘潭 411100)

子宫动脉栓塞(uterine artery embolization, UAE)是治疗症状性子宫肌瘤、产后出血、切口妊娠、子宫腺肌病和晚期宫颈癌的有效方法，术中子宫动脉插管成功是进行栓塞治疗的前提，特别是产后急性大出血时必须快速准确完成插管，且对于有保留生育能力要求的年轻患者，尽可能减少辐射非常重要。本研究观察采用3D DSA和路图引导UAE术中子宫动脉插管的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年6月—2019年6月20例患者接受UAE，年龄25～56岁，平均(44.6±3.9)岁；其中症状性子宫肌瘤8例、产后出血5例、瘢痕妊娠3例、子宫腺肌症1例和晚期宫颈癌3例，分别以3D DSA(3D组)和传统2D DSA(2D组)引导插管，每组各10例。排除凝血功能障碍及对比剂过敏者。

1.2 仪器与方法 采用GE INNOVA 3100平板DSA机，Advantage Workstation 4.5系统3D工作站及3D重建系统，对比剂为碘帕醇(300 mgI/ml)，以骨盆中央为视野准直点，采用3帧/s透视，由具有10年以上工作经验的同一医师及技师在同台设备上完成相关操作。

1.2.1 3D组 局麻下以Seldinger技术穿刺右侧股动脉并引入5F血管鞘，以导丝辅助引入5F猪尾造影导管至腹主动脉远端，于正侧位透视下调节位置，使盆腔中心区域位于视野中心。按住TEST键，C-臂从左前斜102°开始至右前斜102°自动旋转进行测试。连接高压注射器，以流率10 ml/s、压力300 psi注入非离子型对比剂碘帕醇50 ml，延迟2 s后行3D DSA造影，C-臂自动旋转204°，速率40°/s，15帧/s，共5.1 s，至造影结束共获得76帧图像，并自动传送至工作站，重建包括双侧髂内动脉的全部盆腔动脉3D图像，可任意角度旋转，并可显示头足位及左前斜或右前斜位角度度数。交换5F Cobra导管，选入左侧髂内动脉，通过旋转3D图像选择显示子宫动脉开口的最佳角度并调整C臂自动旋转至所选角度，将所选图像投影到参考屏上引导插管，或再次造影利用路图功能引导插管。以2.7F泰尔茂同轴微导管超选择子宫动脉，造影确认后行栓塞治疗。之后交换5F Cobra导管成Waltman袢插入右侧髂内动脉，根据3D图像选择显示右侧子宫动脉开口最佳角度，再以微导管进行右侧子宫动脉插管及栓塞。

1.2.2 2D组 穿刺成功后，以5F Cobra导管选入左侧髂内动脉，采用非离子型对比剂碘帕醇15 ml，流率4 ml/s、压力300 psi、3帧/s，行左侧髂内动脉正位2D 造影。遇血管重叠、不能充分显示左侧子宫动脉开口时，根据经验旋转C-臂至左前斜或右前斜20°～50°再次造影，直至清楚显示子宫动脉开口；采用微导管，以参考屏对照或路图引导左侧子宫动脉插管，造影确认后进行栓塞治疗。之后以5F Cobra导管成Waltman袢插入右侧髂内动脉，采用微导管以同法进行右侧子宫动脉插管及栓塞。

2组栓塞剂均为500～700 μm微球与碘帕醇混合物，于实时透视下推注，直至子宫动脉远端血流停止。栓塞后复查行髂内动脉造影以确认栓塞充分；发现卵巢动脉逆行显影则行腹主动脉造影除外卵巢动脉供血。

记录2组手术时间、子宫动脉插管时间、透视时间、对比剂用量及辐射剂量等参数。手术时间定义为从开始穿刺股动脉到拔除血管鞘的时间。左侧子宫动脉插管时间定义为穿刺右侧股动脉至微导管进入左侧子宫动脉的时间；右侧子宫动脉插管时间定义为完成左侧子宫动脉栓塞至微导管进入右侧子宫动脉的时间。透视时间、对比剂总量及辐射剂量分别为从股动脉穿刺至拔除血管鞘整个手术过程中各阶段的累积时间和剂量，部分参数可从工作站读取。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者年龄、腹围及原发疾病差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。对20例 (共40条子宫动脉)均成功施行UAE(图1)，未见卵巢动脉参与供血。

图1 患者女，38岁，因产后出血接受UAE A.DSA示子宫动脉受压移位，后前位左侧子宫动脉开口起源显示不清； B.3D DSA示右前斜60°造影显示左侧子宫动脉开口最佳； C.C臂自动调整至最佳工作角度，将选定图像投影到参考屏，再次造影后利用路图功能引导微导管超选择插入左侧子宫动脉

表1 2组患者一般资料比较(n=10)

3D组10例均根据工作站3D图像选择最佳角度一次性成功行子宫动脉超选择性插管；2D组以不同角度造影2～4次[平均(2.80±0.73)次]，引导子宫动脉超选择插管成功。3D组手术时间、子宫动脉插管时间、透视时间、对比剂用量和辐射剂量均小于2D组(P均<0.05，表2)。

表2 2组相关指标比较(±s，n=10)

表2 2组相关指标比较(±s，n=10)

组别手术时间(min)子宫动脉插管时间(min)透视时间(min)对比剂用量(ml)辐射剂量(Gy/cm2)3D 组45.07±14.828.25±6.1813.52±7.6170.74±15.90160.40±35.202D 组62.80±16.9313.74±5.4621.45±8.2798.40±18.57199.33±42.71t值2.492.102.233.582.22P值0.010.040.02<0.010.02

3 讨论

UAE治疗症状性子宫肌瘤和多种原因所致产后出血与传统子宫切除术和子宫肌瘤切除术效果相当，且具有微创、手术时间短、恢复快及可重复等优点，多数情况下不需全身麻醉，可保留子宫，术后患者仍可有正常月经和生育功能[1-3]。快速、准确进行子宫动脉插管是UAE成功的关键，也是进行后续栓塞治疗的前提。由于子宫动脉起源存在解剖学差异，且直径较小，并存在前后重叠，使子宫动脉插管常需较长时间，插管成功与否受到子宫大小及是否受压移位、患者年龄和术者经验等多种因素影响，反复多次、多角度造影导致操作时间、对比剂用量和辐射剂量增加。

传统2D DSA最初造影角度往往并非最佳，术者可能需要以不同倾角尝试数次寻找子宫动脉起源，增加手术时间、对比剂剂量、辐射剂量及血管损伤、痉挛和出血概率[4]。3D DSA可弥补2D图像血管重叠的局限性，将导管置于ROI范围血管内，在C臂旋转时注入非离子型碘对比剂，获取该区域动脉的3D图像，以选择最佳工作角度，引导顺利进行插管，其操作便利性及图像分辨率均优于CTA和MRA。既往研究[5]表明，预先从3D DSA图像中选择最佳工作投影可显著减少颅内动脉瘤患者造影次数。盆腔内动脉位置相对固定，与颅内动脉类似，行3D DSA不受呼吸运动影响，理论上可用于引导子宫动脉插管，但目前将其用于引导子宫动脉插管的研究较少，已有研究[6]主要针对常用标准投影角度或固定角度范围，以更好地识别子宫动脉起源。吕维富等[7]提出对侧斜位25°～35°投照有助于显示子宫动脉起源和超选择性插管。杨建国等[8]发现选取同侧31°～45°前斜位投照效果最佳；而况圣佳等[9]则认为取对侧斜位31°～45°前斜位最佳。实际上，并无某一固定角度或范围能够显示所有子宫动脉开口位置[10]。本研究中3D 组中1例双侧子宫动脉开口的最佳显示角度均为右前斜22°，不在常用角度范围31°～45°之内，也不符合显示左侧子宫动脉开口需右前斜位、显示右侧子宫动脉开口需左前斜位的传统认知。

3D DSA工作站可以左右斜位及头足位自由调整图像，个体化选择子宫动脉插管的最佳工作角度，并可将其投射到手术室中的参考屏上，也可于此角度采用路途功能直接引导插管。本研究对20例患者(共40条子宫动脉)均成功施行UAE，未见卵巢动脉参与供血；其中3D 组手术时间和插管时间均短于2D 组，且均优于文献[11]报道采用术前CTA或MRA引导穿刺双侧股动脉行子宫动脉插管的手术时间(63～96 min)和透视时间(16.60～29.50 min)。此外，本组置管于腹主动脉下段行盆腔动脉3D DSA，一次造影即可获得双侧子宫动脉3D图像[12]，较双侧分别造影进一步减少手术时间、对比剂用量和辐射剂量，其操作便利性及总手术时间均优于既往报道[13]。

综上所述，采用3D DSA引导UAE安全、可行，且较传统2D DSA操作时间短、辐射剂量低。但本研究样本量少，涉及疾病种类相对多，有待进一步完善。