穴位针刺和神经干细胞联合治疗实验性大脑中动脉闭塞性脑缺血损伤的机制研究*

饶 芳，林 斌，钟伟平

广州医科大学附属第三医院荔湾医院，广州 510170

中风是世界上第二大死亡原因［1］。2013年至2015年期间，中风已成为中国城市和农村地区的主要死亡原因［2］。尽管过去二十年来全球中风死亡率的年龄标准化比率有所下降，但2010年首次中风有1 690万人、中风幸存者有3 300万人、中风相关死亡者有590万人，自1990年以来显著增加，分别增加了68%、84%、26%和12%［3］。给低收入和中等收入国家的家庭和社区带来了巨大负担，2014年尽管对多种治疗方式进行了大量研究，但仍然没有明确显示出单一的康复干预措施来帮助康复［4］。这一现实促使人们寻求其他治疗方式，试图进一步改善中风康复的效果，如针灸和中草药［5］。针灸是中医治疗的主要方式之一，在中国可以追溯到3 000多年前。与其他常规干预措施相比，针灸是一种相对简单、廉价和安全的治疗方法，已被中国大鼠广泛接受，并被广泛用于改善中风大鼠的运动、感觉、语言和其他神经功能［6］。作为一种治疗干预，针灸在一些西方国家也越来越普遍。对动物和人类的研究表明，针灸可以引起多种生物反应，包括循环和生化效应［7］。这些响应可以发生在本地，也可以发生在应用地点附近，或者发生在远处［8］。它们主要由感觉神经元介导到中枢神经系统的许多结构中。这可以导致影响大脑和周围各种生理系统的通路激活［9］。总之，针刺对神经系统状况影响的可能机制包括刺激神经元细胞增殖、促进神经可塑性、减少缺血后炎症反应和预防神经元凋亡［10］。在这个世界上，特别是中国，发表了大量关于针灸在中风康复中的临床疗效的研究，但并不是所有的研究都证明了针灸对中风康复的有益作用［11］。针灸在中风康复中的试验已经进行了许多系统的回顾［12］。然而，这些综述主要包括急性、亚急性和慢性阶段中风大鼠的试验［13］。部分文章只关注特定类型的中风，针刺，或神经系统缺陷［14］。本文旨在系统分析穴位针刺和神经干细胞联合治疗实验性大脑中动脉闭塞性脑缺血损伤的所有随机对照试验，为中风治疗的临床实践和进一步研究规划提供证据。

1 资料与方法

本研究的考虑标准在本综述中，包括随机对照临床试验（RCTs），对亚急性（发病后1～3个月）或慢性中风（发病后3个月以上）大鼠进行针灸与至少一个使用安慰剂、不治疗或常规治疗的对照组进行比较。我们排除了使用随机或交替、病例记录编号、出生日期、星期几分配大鼠的试验，或使用任何其他非随机分配方法的对照试验。大鼠类型涉及亚急性（发病后1～3个月）或慢性（发病后3个月以上）缺血性或出血性中风的任何年龄或性别的大鼠的试验符合资格。中风必须根据世界卫生组织的定义进行诊断（大脑功能局部或整体）紊乱的快速发展的临床症状，持续超过24小时或导致死亡，除血管起源外没有其他明显的原因，或者通过计算机断层扫描（CT）或磁共振成像进行确认。不包括大鼠蛛网膜下腔出血或硬膜下血肿的试验。还排除了包括中风急性期大鼠（发病后一个月内）的试验。干预类型包括评估针灸疗法的试验，包括中风发作后亚急性期或慢性期的针刺，而不管治疗时间或治疗期的长短。我们包括传统针灸和现代针灸，传统针灸将针插入经典经络穴位，现代针灸将针插入非经络穴位或触发穴位，而不管刺激的来源（例如手或电刺激）。排除了针灸治疗不涉及针刺的试验，如针压或激光针灸。对照干预是安慰剂针灸、假针灸或其他常规治疗。安慰剂针灸是指附着在皮肤表面的针（不是穿透皮肤，而是在相同的穴位）。

2 结果

一项有20名大鼠，针刺组10例，对照组10例，参与的试验采用分类方法而非连续量表评估了穴位针刺联合神经细胞对治疗后运动功能改善的影响。结果表明，针灸在改善恢复期脑卒中大鼠运动功能方面并不优于假针刺（优势比：9.00，95%CIs0.40～203.30）。

另一项有40只大鼠参与的试验评估了针灸对治疗后认知功能变化的影响。与假针灸组相比，真针灸组的大鼠在定向（MD 4.21，95%CIs1.78～6.64）、知觉（MD 5.32，95%CIs 0.93～9.71）和实践（MD 3.80，95%CIs 2.12～5.48）方面有显著改善，但在视觉运动组织（MD 2.76，95%CIs 0.58～6.10）、思维操作的改善方面，针灸并不优于控制，见表1。

表1 针刺加基线治疗与假针刺加基线治疗相比

一项有40只大鼠参与的试验使用医疗健康调查和中风特定生活质量量表通过自我报告评估了与健康相关的生活质量。结果表明，用健康调查（MD-2.98，95%CIs-13.90～3.45； 13.23，95%CIs-1.78～32.45；见表2）和QOL标准（MD 13.23，95%CIs-0.32～21.34；15.90，95%CIs-0.45～13.54；见表3）从基线到第八周，中风恢复期大鼠的分析。

表2 两组比较健康相关生活质量的改善

表3 两组比较中风特异性生活质量的改善

3 讨论

目前关于针灸治疗中风的综述也不能代表不同的种族群体［2］。与无针灸相比，对于亚急性或慢性中风患者，针灸可能有改善依赖性日常生活活动的有益效果，比如，全球神经系统缺陷，以及特定的神经损伤，包括运动功能、认知功能、抑郁、吞咽功能、疼痛和痉挛［4］。在改善亚急性期或慢性期中风患者的生活质量方面，针灸并不优于假针灸或无针灸。在中风恢复期大鼠中，没有使用针灸的严重不良事件报告［6］。目前，纳入的随机对照试验没有证据表明针灸对死亡的影响，需要机构护理，以及亚急性或慢性中风患者的全因死亡率［8］。此外，针灸技术、穴位的数量、疗程的数量和持续时间以及干预期的持续时间在不同的试验中有所不同。

从现有证据来看，穴位针刺和神经干细胞联合治疗可能对改善中风恢复期患者的依赖性、整体神经功能缺损和某些特定的神经损伤有有益的作用，且没有明显的严重不良事件。需要对针灸治疗中风进行严格设计、随机、多中心、大样本的试验，以进一步评估其效果。