VitaFlowTM经导管瓣膜系统治疗重度主动脉瓣狭窄——多中心2年随访结果

杨力凡 张晓春 张蕾 张源 陈莎莎 管丽华 潘文志 周达新 葛均波

自2002年Cribier等［1］行首例人体经导管置换主动脉瓣膜以来，经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）的适应证越来越广，逐渐成为外科手术极高危、高危、中危老年重度主动脉瓣狭窄患者的常规治疗手段。相比于国外，我国TAVR尚处于起步发展阶段，目前在我国上市的TAVR瓣膜系统相对较少。VitaFlowTM经导管瓣膜系统是我国自主研发的一种新型的自膨胀式经导管瓣膜置换系统，具有可控性、协调性好、径向支撑力大等优点。本团队之前报道了VitaFlowTM经导管瓣膜系统前瞻性、多中心上市前临床注册研究1年随访结果［2］。本文报道术后2年临床随访结果。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

纳入2014年9月至2016年11月在我国11家中心采用VitaFlowTM经导管瓣膜系统行TAVR的患者110例。入选标准：（1）年龄≥70岁；（2）超声心动图评估主动脉瓣狭窄平均跨瓣压差（mean pressure gradient，MPG）≥40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或射流速度≥4.0 m/s，或主动脉瓣瓣口面积（aortic valve orifice area， AVA）＜1.0 cm2（或AVA指数＜0.6 cm2/m2）；（3）纽约心脏病协会（New York Heart Association， NYHA）心功能分级≥Ⅱ级；（4）预期寿命＞12个月；（5）经心脏团队评估不适合行外科瓣膜置换术；（6）多排计算机断层扫描血管造影（multislice computed tomography angiography，MSCTA）提示主动脉根部解剖和外周血管入径适合行TAVR。排除标准：（1）未治疗的严重冠状动脉狭窄；（2）常规心导管手术禁忌，如心脏内血栓、感染、流出道梗阻性肥厚型心肌病等。术前根据患者具体情况予强心、利尿等药物治疗，积极改善心功能，完善超声心动图、MSCTA等检查。患者签署知情同意书后施行TAVR。

1. 2 研究器械

VitaFlow™经导管瓣膜系统主动脉瓣（上海微创心通医疗器械有限公司）由自膨胀镍钛合金框架和三叶牛心包瓣制成。有4种不同的尺寸（21 mm、24 mm、27 mm和30 mm），可置入直径21～30 mm的主动脉瓣环中。其内外双层聚对苯二甲酸乙二醇酯（polyethylene terephthalate，PET）裙边可有效减少术后瓣周漏（paravalvular leakage， PVL），低密度网格的设计有利于瓣膜在释放过程中提供更好的同轴性，大网孔为冠状动脉的介入治疗预留空间。VitaFlow™经导管瓣膜系统框架的径向阻力比Evolut R框架高约50%，可用于扩张钙化严重的瓣膜［2］。其输送系统采用电动的方式释放瓣膜，使瓣膜可控性及手术协调性更好。

1. 3 手术步骤

TAVR于杂交手术室或导管室在全身静脉复合麻醉和经食管超声心动图指导下完成。首选股动脉入径，次选颈动脉入径。将已塑形的超硬导丝用以支撑扩张球囊及瓣膜输送系统送至左心室。使用球囊对狭窄的主动脉瓣膜进行预扩张，在快速起搏及主动脉根部造影指导下释放VitaFlowTM经导管瓣膜系统瓣膜。瓣膜型号选择主要根据MSCTA，同时参考术中球囊扩张时球囊测量大小。对于三叶式主动脉瓣（tricuspid aortic valve，TAV）患者，根据CT血管造影的主动脉瓣环测量数值选择置入瓣膜尺寸；对于二叶式主动脉瓣（bicuspid aortic valve，BAV）或重度钙化瓣膜患者，根据主动脉瓣环上测量数值选择置入瓣膜尺寸。瓣膜置入后使用主动脉血管造影和超声心动图进行术后反流评估。如存在轻中度及以上PVL或MPG大于20 mmHg，则采用球囊后扩张术，使瓣膜更好地贴合（图1）。本研究手术成功定义为：于主动脉瓣合适的解剖位置置入1枚瓣膜，且术中及术后未发生即刻死亡。

1. 4 观察指标

在术后1个月、6个月、1年和2年对患者进行随访。随访检查包括超声心动图、心电图和NYHA心功能分级等。其中术后1个月、6个月和1年为门诊随访，术后2年为电话随访。主要终点为术后2年的全因死亡率。次要终点包括手术成功率、卒中、主要血管并发症、新的起搏器植入、大出血、PVL、NYHA心功能分级。

1. 5 统计学分析

图 1 经导管主动脉瓣置换术过程 A. 送超硬导丝入左心室；B. 球囊预扩张；C. 瓣膜释放；D. 球囊后扩张

所有数据采用SPSS 22.0软件进行分析。连续变量以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；分类变量以百分率或频数表示，组间比较采用卡方检验。采用Kaplan-Meier法做生存曲线。采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 患者基线资料情况

110例患者中男性60例（54.5%），平均年龄（77.7±4.8）岁，TAV患者68例（61.8%），BAV患者42例（38.2%），其余详见表1。

本研究98例患者手术成功，手术成功率为89.1%。99例（90.0%）患者置入一个瓣膜，11例（10.0%）患者由于瓣膜释放位置不佳行瓣中瓣手术置入两个瓣膜。2例（1.8%）患者分别因瓣膜移位和机械性冠状动脉闭塞行外科开胸手术。103例（93.6%）患者经股动脉入径，6例（5.5%）患者经颈动脉入径和1例（0.9%）患者经升主动脉入径。在置入瓣膜中，64例（58.2%）瓣膜尺寸为24 mm，33例（30.0%）为27 mm，8例（7.3%）为21 mm，5例（4.5%）为30 mm。

2. 2 术后随访结果

表1 110 例行TAVR 患者的基线资料

术后1个月、6个月和1年为门诊随访，术后2年为电话随访，对110例患者均成功随访。术后2年全因死亡患者5例，全因死亡率为4.5%，生存率为95.5%（图2）。其中心血管事件死亡率在术后1个月、6个月、1年、2年分别为0.9%、1.8%、1.8%、2.7%。术后2年发生卒中8例，发生率为7.3%，其中大卒中发生率为0。2年时主要血管并发症、大出血、急性肾功能损伤和心肌梗死发生率分别为2.7%、7.3%、0和9.1%。排除TAVR术前具有永久性起搏器的6例患者，术后1个月、6个月、1年、2年新的起搏器植入率分别为16.4%、19.1%、19.1%、19.1%。术后2年与术后1年比，大卒中、新的起搏器植入、心肌梗死未增加（表2）。

在1年随访时，MPG为（9.8±4.8） mmHg，平均瓣口面积为（1.8±0.5）cm2。没有瓣膜血栓形成或心内膜炎。仅2例（1.8%）患者术后30 d有中度PVL。在术后6个月及1年随访中，未发生中度或重度PVL。术后2年有108例（98.2%）患者NYHA心功能分级≤Ⅱ级。

图 2 VitaFlow™经导管瓣膜系统行经导管主动脉瓣置换术后生存率

根据主动脉瓣将患者分为TAV组（68例）和BAV组（42例）。两组患者性别、术前NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级比例、手术成功率、全因死亡率、卒中发生率、新的起搏器植入率、术后2年NYHA心功能分级≤Ⅱ级比例比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）； 相较于BAV组，TAV组年龄更大［（78.6±4.8）岁比（76.4±4.6）岁，P=0.022］，胸外科医师协会（Society of Thoraic Surgeons，STS）评分更高［（9.7±6.3）%比（7.4±3.9）%，P=0.019］（表3）。

表2 110 例患者TAVR 术后临床随访并发症情况［例（%）］

表3 BAV 与TAV 患者基本特征、血流动力学及2 年结局比较

3 讨论

VitaFlow™经导管瓣膜系统是上海微创心通医疗器械有限公司研发的一种新型自膨胀式经导管瓣膜置换系统，是继Venus-A（杭州启明医疗器械有限公司）、J-Valve（苏州杰成医疗器械有限公司）之后在我国第三个上市的TAVR瓣膜系统。本文报道其前瞻性、多中心上市前临床注册研究2年临床随访结果。结果显示术后2年全因死亡率较低、无大卒中，表明VitaFlow™经导管瓣膜系统治疗不适合外科手术的老年重度主动脉瓣狭窄患者具有较高的安全性和有效性。

国外自膨胀瓣膜Corevalve高危组大型临床研究中，其STS评分为（7.3±3.0）%，术后2年全因死亡率、卒中分别为22.2%、10.9%［3］。本研究患者STS评分（8.8±5.6）%，但VitaFlow™经导管瓣膜系统瓣膜术后2年的全因死亡率、卒中率仅4.5%、7.3%，远低于国外研究。可能与本研究入选患者年龄较低有关；另外一个原因可能是中度以上PVL发生率极低。TAVR术后起搏器植入是最常见的并发症之一，自膨胀瓣膜起搏器植入率往往较高。CoreValve术后2年起搏器植入率达到25.8%～26.1%［3-4］。本研究术后6个月～2年的起搏器植入率为19.1%，略低于国外研究。

我国主动脉瓣狭窄患者病理特点与西方患者明显不同。有研究发现，我国的BAV比例接近50%［5］。BAV通常钙化重，合并瓣环扩大，主动脉迂曲畸形，增加手术难度［6-7］。VitaFlow™经导管瓣膜系统框架的径向支撑力大，可用于扩张钙化严重的瓣膜，并且瓣膜有抗钙化功能。在本研究中，BAV患者和TAV患者2年随访时NYHA心功能分级、死亡率以及常见并发症差异并无统计学意义，既往1年随访结果显示两者MPG及PVL差异无统计学意义［2］，提示VitaFlow™经导管瓣膜系统对BAV患者同样具有良好效果。

随着TAVR的广泛应用，术后PVL发生率较传统外科术式显著升高，为12%～30%，由于瓣膜贴合不良导致中度和重度PVL，是远期死亡的主要危险因素［8］。VitaFlow™经导管瓣膜系统瓣膜拥有内外双层PET裙边，密封性更好，很大程度减少了术后反流量。本研究中，术后6个月～2年患者未出现中度或严重的PVL，有98.2%患者NYHA心功能分级≤Ⅱ级，预后良好。

总之， VitaFlow™经导管瓣膜系统上市前多中心研究2年随访结果显示了较低全因死亡率，无大卒中、中或重度PVL发生，且BAV和TAV具有相似临床结果，提示VitaFlow™经导管瓣膜系统作为我国自主研发的新型自膨胀式经导管主动脉瓣置换系统，对不适合外科手术的老年重度主动脉瓣狭窄患者具有很好的安全性和有效性。