股肌下结合微斜切入路与经股肌入路全膝关节置换术后早期血清学标志物水平差异*

2020-07-31郭鹏程徐熙鹏李大伟孙一李海燕李涛张海宁

中华骨与关节外科杂志 2020年3期

郭鹏程徐熙鹏李大伟孙一李海燕李涛张海宁

（青岛大学附属医院关节外科，青岛 266000）

全膝关节置换术（total knee arthroplasty,TKA）作为治疗膝关节终末期疾病的有效方法，疗效确切[1]。传统的手术入路肌肉损伤严重，易造成多种并发症，破坏伸膝装置，且康复时间长[2]。为了减少手术造成的软组织损伤，减少相关并发症的发生并加速术后康复进程，微创手术入路逐渐成为研究的热点[3,4]。我院积极开展微创TKA，主要采用股肌下结合微斜切（subvastus with minimal oblique cut,SMOC）入路，并取得很好的临床效果。但是微创TKA 目前仍存在争议[5-7]。血清肌肉损伤和炎性标志物水平的测定为评估手术创伤提供了一种客观的方法[8-10]。本研究比较SMOC 入路与经股肌入路TKA 术后早期反映肌肉损伤和炎症的相关血清学标志物水平的变化，为临床手术方式的比较和选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

纳入标准：①膝骨关节炎；②膝关节内翻畸形，内翻5°～15°；③单侧初次TKA；④耐受常规全身麻醉。

排除标准：①年龄＞85岁；②合并严重的心脑血管疾病及骨质疏松；③既往膝关节手术史；④合并类风湿、痛风、感染性关节炎。

1.2 研究对象

2018 年7～11 月青岛大学附属医院拟行TKA 共587 例患者，依据纳入和排除标准选择63 例，采用随机数字表法分为SMOC 入路组和经股肌入路组两组。SMOC 入路组31 例，其中男13 例，女18 例，年龄60～79 岁，平均年龄（68.3±7.4）岁，体重指数（body weight index,BMI）（28.4±1.5）kg/m2，均采用SMOC 入路行TKA。经股肌入路组32例，其中男13例，女19例，年龄58～79岁，平均年龄（68.0±6.6）岁，BMI（28.8±1.5）kg/m2，均采用经股肌入路行TKA。本研究经青岛大学附属医院伦理委员会批准，并获得所有患者的知情同意。

1.3 手术方法

两组患者术前纠正合并的系统性疾病如糖尿病、高血压等。两组患者均使用Advance®内轴型（Advance®medial pivot,AMP）假体。使用神经阻滞麻醉联合全身麻醉，止血带仅在骨水泥期使用，术中不留置导尿管。

1.3.1 SMOC 入路：取膝前正中皮肤切口，长8～13 cm。切开皮下组织及深筋膜，向内侧分离显露股内斜肌（vastus medialis oblique,VMO），钝性分离VMO 下间隙。向外侧牵开VMO，切开髌上囊，切除炎性变滑膜及部分髌上囊组织，向下方沿髌腱内缘切开关节囊，不翻转髌骨，保护伸膝装置和股四头肌的完整性，显露关节腔。对于因畸形较重、VMO止点偏髌骨远端、VMO肌肉强壮、髌腱挛缩、骨赘过大等原因导致显露困难、髌腱或股四头肌腱张力过高者，沿髌骨内上角股四头肌腱-髌骨结合部，保留5 mm腱性组织，向外上方呈45°斜向切开1～2 cm，手术结束后可吸收线原位紧密缝合（图1）。去除骨赘并酌情行软组织松解平衡。髓内定位安装股骨截骨器行股骨远端截骨，髓外定位后行胫骨近端截骨，测量伸膝间隙。测量股骨假体尺寸，行四合一截骨。试模复位后测试下肢力线、活动度并检测髌骨轨迹，如有髌骨外侧半脱位倾向则行支持带松解。

1.3.2 经股肌入路：经股肌入路患者关节的显露是沿髌腱内侧切开关节囊，股内侧肌顺肌纤维方向纵行切开4～6 cm。

两组患者均不置换髌骨，做髌周去神经化及修正髌骨关节面处理。测试完毕，下肢上止血带，冲洗后调和骨水泥固定假体就位，安放聚乙烯垫片。松止血带止血后，复合鸡尾酒镇痛液注射膝关节周围软组织，关节腔注入氨甲环酸1 g，逐层关闭切口，放置引流管1根。

图1 SMOC入路示意图

1.4 术后处理

两组患者术后均放置引流管，夹闭于术后2 h后开放，术后24 h 拔除。术后镇痛常规口服塞来昔布200 mg 2次/d，静脉滴注氟比洛酚酯50 mg 1次/d，术后3 d 内追加镇痛采用肌内注射盐酸哌替啶。麻醉恢复后即刻踝泵练习并指导直腿抬高锻炼，直腿抬高以自主抬高30°持续5 s 为标准，术后2 d行持续性被动牵引（continuous passive motion,CPM）辅助锻炼。

1.5 观察指标

术前记录两组患者疼痛视觉模拟评分（visual an⁃alogue score,VAS）、美国膝关节协会评分（Knees So⁃cial score,KSS）、髌上5 cm周径及血清肌酸激酶（cre⁃atine kinase,CK）、C 反应蛋白（C reactive protein,CRP）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）、白细胞介素-1β（interleukin-1β,IL-1β）、白细胞介素-6（interleukin-6,IL-6）水平。术中记录两组患者手术切口长度、手术时间、失血量、输血人数。术后1、2、3 d复查血清CK、CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6水平。记录术后两组患者可直腿抬高时间及术后3 d髌上5 cm周径、疼痛VAS 评分。术后4周门诊随访，记录疼痛VAS评分、KSS评分，复查DR正侧位，测量胫骨股骨机械轴夹角（mechanical shaft of femur and tibia angle,MFTA）和髌股适合角（congruence an⁃gle，CA）。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行统计学分析。数据经统计学分析均符合正态分布，以表示。组间比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前一般临床资料比较

两组患者术前一般资料，包括年龄、性别、BMI、疼痛VAS评分、KSS评分、髌上5 cm周径，血清CK、CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6水平差异均无统计学意义（表1）。

2.2 两组患者术中观察指标比较

SMOC 入路组患者手术切口长度小于经股肌入路组患者，且差异有统计学意义；但两组患者手术时间、失血量差异均无统计学意义（表2）。两组患者均无一例输血。

2.3 两组患者术后观察指标比较

与经股肌入路组患者比较，SMOC入路组患者术后3 d髌上5 cm周径更小，可直腿抬高时间更短，术后3 d、术后4 周疼痛VAS 评分均更低，术后4 周KSS 评分更高，术后追加镇痛患者比例更低，且差异均有统计学意义。说明与经股肌入路组比较，SMOC入路组患者术后肢体肿胀程度较轻、疼痛感较低，有利于术后早期康复，早期术后效果及患者满意度较高。而两组患者术后4 周MFTA、CA 差异均无统计学意义（表3）。术后1个月门诊随访复查，两组患者均未出现血栓栓塞性疾病、髌骨脱位及感染等相关术后并发症。

表1 两组患者术前一般临床资料比较

表2 两组患者术中观察指标比较（）

表3 两组患者术后观察指标比较

表4 两组患者术后早期血清标志物水平比较（）

2.4 两组患者术后早期血清标志物水平变化及比较

术后血清CK、CRP 水平均较术前升高，且SMOC入路组患者术后1 d、2 d、3 d 各时间点血清CK、CRP水平均低于经股肌入路组患者，且差异均有统计学意义；术后血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平与术前差别不大，且两组患者术后1 d、2 d、3 d 各时间点血清TNF-α、IL-1β、IL-6 水平差异无统计学意义（表4）。SMOC入路组患者典型病例见图2。

3 讨论

已有大量文献报道，微创TKA 具有快速康复效果[11-13]。利用实验室指标评价微创TKA 的研究却很少。国外研究者曾对围手术期部分炎症因子水平进行测量。本研究比较SMOC 入路与经股肌入路TKA术后早期反映肌肉损伤和炎症的相关血清学标志物水平的变化，为临床手术方式的比较和选择提供参考。本研究中，两组患者术前一般临床资料，包括年龄、性别、BMI、KSS评分、疼痛VAS评分、髌上5 cm周径、CRP、CK 水平差异无统计学意义，具有可比性。CK 和CRP 分别作为肌肉损伤和炎症的标志物[14]，两组患者在术后多个时间点CK、CRP 水平差异均有统计学意义，提示SMOC入路在肌肉损伤和炎症反应方面要优于经股肌入路。因为本研究主要对围手术期进行分析，所以对于血清标志物的观测仅限于术后3 d，标志物水平术后的变化趋势在此不做研究。TNF-α、IL-6、IL-1β等其他炎症因子水平变化并不显著可能与其他炎症级联反应有关[15]，在本研究中不做进一步研究。

术野暴露程度是微创TKA 的争议问题之一，SMOC入路可以尽可能扩大股肌下入路的适应证，大部分膝内翻畸形均可通过此入路完成术野的必要暴露，且在外翻膝的手术中具有特殊优势[16-18]。手术如产生显露困难，经股肌入路必须更多地切开肌肉组织，而微斜切是斜向切开腱性部分，避免对肌肉组织的直接损伤，有利于术中显露的调整。所有微创手术的意义在于对患者损伤降低的同时保证了手术效果[19]。本研究对于术后膝关节肿胀程度、疼痛VAS评分及可直腿抬高时间进行分析的结果显示，SMOC入路较传统经股肌入路的术后早期疼痛评分低，可直腿抬高时间明显早于后者，肿胀程度相对较轻，这得益于SMOC 手术对于伸膝装置的有效保护。因为远期效果主要取决于假体安放位置与术后的功能锻炼，所以本研究没有进行远期功能效果的随访。本研究的不足在于缺乏其他客观的测量结果，比如步态分析或肌电图数据[20-22]，有助于将术后CK 水平的增加与术后早期膝关节功能状态相关联。此外，SMOC入路的学习曲线较传统经股肌陡峭，如果没有适当的训练和经验，SMOC入路较难实施。

微创手术的反对者认为患者的选择、围手术期处理、术者与患者的期望，都会对观测数据造成偏倚，对实验的随机性及结果的可信度造成影响[23]。血清炎症细胞因子水平的测定是评价手术方法和技术“破坏性”的一种特异、客观的方法[25]，与传统经股肌入路相比，SMOC入路造成的肌肉损伤更小。本研究并不能确定SMOC入路优于其他手术入路。虽然SMOC入路组在术后肌肉损伤的生化指标水平较低，并对早期术后康复产生较好的影响，但本研究结果与远期功能上的直接相关性尚不清楚。本研究只是提供一种方法来客观地确定SMOC 这一新入路的一些不同之处，SMOC入路的远期效果仍需进一步研究明确。