掌背动脉逆行岛状皮瓣修复手指掌侧软组织缺损的感觉功能随访研究

施凯兵 周振宇* 刘璠 沈美华 施晓健 沈灵杰

（1.南通大学附属医院骨科，江苏南通 226000；2.江苏省海门市人民医院骨科，江苏海门 226100）

手指掌侧缺损是手外伤中常见的损伤，对于缺损伴有肌腱或者骨组织裸露时，需要采用皮瓣覆盖。在涉及近中节的手指掌侧或背侧软组织缺损时，临床经常采用掌背动脉逆行岛状皮瓣修复[1]。目前对掌背动脉逆行岛状皮瓣的研究报道主要集中在皮瓣的改良运用，对皮瓣的感觉功能恢复随访研究较少。手指掌侧尤其指腹是人们日常生活十分重要的功能区[2]，手的抓握、夹捏均离不开该区域正常的感觉。本研究对2015年1月至2017年12月我院收治的采用掌背动脉逆行岛状皮瓣修复的手指掌侧软组织缺损患者术后定时进行感觉随访，观察掌背动脉逆行岛状皮瓣感觉恢复情况，从而指导临床上修复手指掌侧缺损的皮瓣选择。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①行掌背动脉逆行岛状皮瓣修复；②手指掌侧近中节缺损或全手指掌侧缺损；③随访资料完整。

排除标准：①原有颈椎疾病、周围神经病变致手指皮肤麻木；②依从性差，不能配合治疗者；③未获得完整随访者。

1.2 研究对象

2015年1月至2017年12月南通大学附属医院收治的采用掌背动脉逆行岛状皮瓣修复的手指掌侧软组织缺损患者23 例。1 例未获得完整随访者予以剔除，其余22例纳入本研究。其中男13例，女9例，年龄23～71岁，平均年龄（46.5±3.6）岁。指近中节掌侧缺损16例，缺损较长并累及末节指腹缺损6例。缺损位于示指14例，中指7例，环指1例。受伤机制：机器夹压伤8例，绞扎伤6例，撕脱伤6例，其他2例。均采用掌背动脉逆行岛状皮瓣修复，第一掌背动脉5例，第二掌背动脉9例，第三掌背动脉7例，第4掌背动脉1例。6例采用皮瓣内的掌背神经和指固有神经缝合。皮瓣切取面积最小2.0 cm×3.0 cm，最大2.8 cm×5.5 cm。

1.3 手术方法

患者取仰卧位，常规复位固定及修复。按创面大小设计出布样，所设计的皮瓣大于布样边缘2～3 mm，以指蹼皮肤游离缘中点向用臂丛神经阻滞麻醉，不驱血情况下上气囊止血带，创面彻底清创，合并骨折或肌腱损伤手背的垂直线（即掌背动脉走行）为轴心线，以掌背动脉在指蹼处的吻合支为旋转点设计皮瓣，先作皮瓣近侧切口深达深筋膜下，显露伸肌腱，向两侧牵开伸肌腱，在相邻掌骨间小心寻找掌背动脉，结扎掌深弓来的穿支，根据血管走行在深筋膜下向远侧切取皮瓣，切取时带入骨间背侧肌肌膜，直至指掌侧总动脉交通处。皮瓣远端蒂部需带一定宽度筋膜组织，利于皮瓣静脉回流，并可防术后出现血管痉挛，表面保留少许皮蒂，保证旋转时蒂部宽松。游离蒂部至旋转点，通过皮下隧道或明道翻转皮瓣，覆盖掌侧缺损创面。6例缝合神经的病例在切取皮瓣时向近端解剖预留约2 cm的掌背神经，皮瓣转移后找出受区的指固有神经残端，显微镜下行端端神经外膜缝合，若指固有神经完整，可在显微镜下行端侧法神经缝合。供区创面直接缝合或中厚皮片植皮。

1.4 术后处理

术后按照皮瓣护理常规，抬高患肢、消肿、解痉、抗凝，预防性应用抗生素至术后72 h，住院期间予神经生长因子治疗，出院后口服神经营养药。术后1周开始指间关节、掌指关节主动屈伸锻炼。2周左右拆线，进一步主被动功能锻炼，理疗。术后1个月开始指掌侧皮肤自主训练。

1.5 随访及评价指标

术后1、3、6、9、12、18、24个月检测皮瓣修复区感觉恢复情况，包括深压痛觉、单丝触觉、两点辨别觉。深压痛觉和单丝触觉测定采用Semmes-Weinstein 单丝触觉测量计测量，两点辨别觉采用NC12776两点感觉分辨仪（美国North Coast公司），测量结果根据英国医学研究会标准（S0-S4）对感觉恢复进行评定分级。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行统计学分析。多组间比较采用χ2检验，进一步组间两两比较也采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均在止血带下顺利完成手术。术后20例皮瓣完全成活，2例皮瓣（为累及末节指腹的掌侧缺损）远端少部分坏死，经换药处理后逐渐愈合。22例患者均完成感觉恢复测定随访，随访时间24～30个月，平均（24.5±0.3）个月。术后1个月22例患者深压痛觉均恢复（能感知单丝编号为6.65的单丝，但不能感知单丝编号为4.56的单丝，两点辨别觉无法测出）；术后3个月感觉恢复达S2为5例，S1为17例（能感知单丝编号为4.56的有5例，能感知单丝编号为6.65的有17例，两点辨别觉仍无法测出）；术后6个月感觉恢复达S2为12例，S1为10例；术后12个月感觉恢复达S3为3例，S2为14例，S1为5例；末次随访感觉恢复达S3为3例，S2为18例，S1为1例，末次随访两点辨别觉测定大于20 mm。最长一例随访时间30个月，末次随访感觉测定S3，该例患者感觉恢复在术后18个月以后基本无变化。本组患者深压痛觉在术后1个月就能恢复；单丝触觉术后6个月开始具有明显的恢复（表1）；感觉评定分级术后6个月也开始具有明显好转，感觉恢复能达到S3，达S3+困难（表2）；无法恢复两点辨别觉。典型病例见图1。

3 讨论

3.1 掌背动脉皮瓣的历史和运用现状

掌背动脉皮瓣在国内首先由路来金等[3]报道。经过对该皮瓣的深入显微解剖观察，他们发现皮瓣轴型血管的两端腕背动脉网与掌背动脉远端形成相连的弓状皮瓣，走行方向与掌背动脉相一致，从而形成了双轴点掌背皮动脉轴行皮瓣，扩大了皮瓣的运用范围，并且可以以掌背动脉皮支为供血动脉，形成皮支皮瓣，简化了切取皮瓣的手术操作。他们还同时切取肌腱、神经及掌骨块等复合组织瓣，用于修复复杂缺损，均获得了较好的临床效果。近些年，多篇文献报道多块掌背动脉皮瓣联合运用于多处缺损或手指再造，并且该皮瓣的游离移植运用的报道也越来越多。目前已经成为修复手指掌背侧软组织缺损的十分常用的方法之一。

表1 术后不同时期患者单丝触觉测定情况（n=22，例）

表2 术后不同时间患者感觉评定分级（n=22，例）

3.2 重建皮瓣感觉的方法及效果

通过缝合神经的方式来重建皮瓣的感觉已经成为大多数学者的共识[4-7]。尽管有文献报道该皮瓣修复后，获得了部分感觉功能[8,9]，事实上逆行岛状皮瓣在修复掌侧缺损时，还是存在感觉恢复不佳的缺点[10]。笔者查阅了2010 年1月至2017年12月间国内对掌背动脉皮瓣及其改良皮瓣的文献共计约350篇，但对该皮瓣感觉神经恢复的报道甚少，针对这一情况，本课题组采用缝合供受区神经的方法重建皮瓣感觉。本组中6例在切取皮瓣时向近端解剖预留约2 cm的掌背神经，待皮瓣转移后与患指近端的指固有神经缝合，并且对缝合神经的病例在随访结果中予以标记。术后3个月随访时发现，缝合神经者有5例都初步恢复了触觉，其中1例恢复了部分保护性感觉，而未缝合神经的病例均未恢复触觉，术后6个月时缝合神经者有5例恢复了保护性感觉，而未缝合神经者无一例恢复保护性感觉。缝合神经的病例在感觉恢复的初期具有明显的优势，这一结果符合许多学者在其他皮瓣感觉恢复上的研究[11，12]。12个月以后，两种皮瓣单丝触觉恢复的差距在缩小，到了18个月以后，两者无显著差异。有学者认为未缝合神经的皮瓣也能获得部分感觉的原因是：缺损区的指固有神经残端具有一定再生功能，通过皮瓣周缘和受植床进入皮瓣，随着神经纤维的逐渐长入，皮瓣便恢复了部分感觉功能[13]。由于掌背皮神经不完全与掌背动脉伴行，很多时候临床医师在切取皮瓣时无法发现该神经或者无法将皮神经完整带入，造成缝合神经的病例数较少。

3.3 皮瓣两点辨别觉测定大于20 mm的原因分析

图1 患者，女，48岁，右示指掌侧缺损，采用第2掌背动脉逆行岛皮瓣治疗

本组术后24个月随访皮瓣感觉恢复能达到S3，达S3+困难；术后24个月两点辨别觉测定大于20 mm。即使缝合神经的病例，其末次随访两点辨别觉测定仍大于20 mm。而正常人指掌侧的两点辨别觉为4～6 mm。为何达不到理想的两点辨别觉恢复？首先，从皮瓣本身的性质分析：人体皮肤的感觉主要有4种，冷、热、触、痛，每一种感觉都由相应的感受器产生，手指掌侧皮肤触觉灵敏，皮肤内含有大量的环层小体、触觉小体、露菲尼小体或克氏终球等结构，而手背皮肤的这些结构数量相比明显不足，这导致了手背和手指掌侧的感觉差距。朱建民等[14]调查上海地区105位正常成人210个正常手，进行静态两点分辨别觉距离的测定，结果显示指腹两点分辨觉的平均距离为（5.4±2.3）mm，各指指腹两点分辨觉的距离最小（4.0 mm），手背的距离最大（10.0 mm）。本课题组也采用以上方法对20例正常人测定手背侧皮肤的两点辨别觉发现：20例正常人手背侧皮肤的两点辨别觉为8.2～20.0 mm，平均为（11.4±2.3）mm，这一结果与寿奎水[2]2007年测定的健康成人近节指侧指背皮肤两点辨别觉接近，本组认为手背侧皮肤本身的性质造成了皮瓣二点辨别觉的下降。其次，掌背动脉皮瓣内的神经为掌背神经，其来源于桡神经浅支和尺神经手背支，掌侧感觉则来源于正中神经和尺神经，人体手部掌侧和背侧的感觉神经纤维分布各有不同[15-17]，赵刚等[18]比较拇指逆行桡背侧皮瓣和大鱼际逆行岛状皮瓣修复拇指创面的疗效差异时，随访测定桡背侧皮瓣的两点辨别觉为（14.2±2.8）mm，掌侧大鱼肌皮瓣两点辨别觉达到（20.7±2.6）mm。皮瓣供区感觉神经的分布直接影响着该皮瓣的感觉功能。第三，本皮瓣为逆行皮瓣，掌背神经的近端切断，和受区的指固有神经缝合，但由于该神经近端切断，皮瓣蒂部又无传导延续，使得皮瓣的神经传导方向发生了改变，指面的触觉信号无法准确有效的传递，从而影响感觉的恢复。并且神经缝合口的瘢痕影响了神经纤维的对接，皮瓣瘢痕形成的压迫妨碍神经纤维的长入[19,20]。尽管有时使用的测量仪以及测量方法不同会造成测量结果存在小的差异，但掌背的皮瓣本身诸多的性质特点决定在修复创面后达不到手指指腹所需的两点辨别觉，这在修复拇示中指时会直接造成手指功能的下降。

综上所述，掌背动脉逆行岛状皮瓣修复手指掌侧软组织缺损血供稳定，成活可靠，是修复近、中节指腹和指背较长段软组织缺损的较佳方法。但在修复对手指感觉要求较高的缺损患者时要慎重应用，因为该皮瓣的感觉恢复无法达到理想的两点辨别觉。对一些特殊工作中需要手指掌侧感觉灵敏的患者如银行点钞员、刺绣工人、精密机械维修工等需谨慎使用。