临床护理动静脉内瘘专业护理在维持性血液透析慢性肾衰竭患者中应用的效果评价

李家莲,易柏林,全丽霞

随着医疗技术的发展，越来越多的慢性肾功能衰竭患者采用维持性血液透析进行治疗，大大增加了慢性肾衰竭患者的肾功能、生活质量和生存时间[1]。动静脉内瘘是维持性血液透析的最佳血管通路，具有创伤小、容易穿刺、血流量充足且不容易发生感染等优点[2]。在血液透析的前两年，血液透析通路并发症引起的住院率占到72.0%[3]。在动静脉内瘘使用阶段，同一部位的反复穿刺可能会引起血管损伤、纤维化、硬化、管腔缩小并影响血流质量[4-6]。由于可供造瘘的血管较少，因此做好动静脉内瘘的保护对于延长动静脉内瘘使用时间和改善维持性血液透析效果至关重要。本研究将评价动静脉内瘘专业护理在维持性血液透析的慢性肾衰竭患者中的应用效果。现报道如下。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2017年1月在桂林医学院附属医院首次行动静脉内瘘进行维持性血液透析的92例慢性肾衰竭患者为研究对象。纳入标准：符合我国慢性肾衰竭诊断标准；符合维持性血液透析标准；年龄大于18周岁；患者和家属知情同意，并签订书面知情同意书。排除标准：血管先天畸形患者；穿刺失败患者；依从性差和无随访的患者。采用计算机随机生成数字法将患者随机分为对照组和观察组，每组46例。对照组男29例，女17例；年龄41～74岁，平均(56.21±13.97)岁；血清肌酐623～1 524 μmol/L，平均(831.49±67.14)μmol/L。观察组男28例，女18例；年龄43～74岁，平均(58.09±12.17)岁；血清肌酐664～1 397 μmol/L，平均(811.86±64.09)μmol/L。两组患者年龄、性别和血清肌酐比较差异无统计学意义(均P<0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准并征得患者及家属知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 给予常规护理。选择质地柔软、直径大、分支少、血流通畅的浅表血管行动静脉内瘘穿刺手术，首选非惯用体侧桡动脉-头静脉或肱动脉-头静脉；手术方法为侧侧吻合或端侧吻合；抗凝剂为未分级肝素或低分子肝素；透析频率为2～3次/周，4～5 h/次；穿刺针14 G；血流量为200～280 ml/min。护理方法包括心理护理、健康教育、动静脉内瘘使用期间的护理、疾病观察、血液透析期间的饮食和运动指导。

1.2.2 观察组 观察组在常规护理的基础上给予动静脉内瘘专业护理，具体如下：①成立由医生、护士和B超医生组成的血管通路医护合作团队，拟定血管通路管理措施和健康教育手册，制定动静脉内瘘质量管理评分标准和使用方案。对血透护士按年限和能力设定层级，血透工作5年以下为初级；血透工作5年以上且穿刺技术熟练为中级；进行过血管通路相关培训的专科护士为高级。不同层级设权限及职责，进行分级管理，并针对护士操作及护理水平定期进行培训考核。②有锁骨下静脉置管史的患者需要静脉造影检查血管通畅程度。③动静脉内瘘使用前医生和护士根据B超的结果及患者动静脉内瘘情况综合进行个体化评估，内瘘使用过程中，护士每次上机前进行物理评估，每季度由医护共同进行综合评估。④内瘘的成熟期一般需要1～6个月，确定内瘘足够成熟方可开始使用，两名护士进行评估并给出穿刺建议，即在皮肤上画内瘘穿刺示意图，打印相片放入病历本或姓名牌上，为穿刺提供参考。第一次使用时内瘘尚未完全成熟且血管壁较薄，穿刺点要慎重选择，防止造成损伤或撕裂形成血肿影响后期使用[7]。根据不同动静脉内瘘内径选择合适的穿刺方向，临床动静脉内瘘内径3～5 mm时首选离心方向穿刺，内径>5 mm时应选向心方向穿刺，以保护自体动静脉内瘘功能，延长使用寿命，降低动静脉内瘘假性血管瘤的发生。针对重点患者及疑难内瘘或问题内瘘，不定期进行医护共同查房或通路护士和护士长重点查房等方式，确实做好内瘘干预及管理工作[8-9]。

1.3 观察指标

两组患者的随访时间为18个月。比较两组患者随访期内动静脉内瘘并发症发生率、功能障碍发生率、内瘘使用时间及生活质量。并发症发生率指发生血肿、感染、堵塞、血管瘤等并发症的患者人数占总患者人数的百分比。功能障碍发生率指发生透析时静脉压升高或降低、血流量不足、透析不充分、穿刺困难等功能障碍的患者人数占总患者人数的百分比。动静脉内瘘使用时间指从内瘘穿刺手术至因各种原因停止使用动静脉内瘘的时间。生活质量采用SF-36量表评价，指标包括健康指数、情绪指数和心理指数。评分通过将SF-36量表中健康指数、情绪指数和心理指数对应条目的得分进行汇总，并转化为0～100的得分，转化公式为：最终得分=[(实际得分-该指数可能的最低得分)/(该指数可能的最高得分-该指数可能的最低得分)]×100%。三项指数的分值范围均为0～100，健康指数得分越高表明健康状态越好，情绪指数得分越高表明情绪状况越佳；心理指数得分越高表明受到情绪困扰越少。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 动静脉内瘘并发症和功能障碍发生率比较

对照组有17例患者出现动静脉内瘘并发症，其中血肿6例，感染3例，堵塞4例，血管瘤2例，其他2例。观察组有8例患者出现动静脉内瘘并发症，其中血肿3例，感染1例，堵塞2例，血管瘤1例，其他1例。对照组有16例患者出现功能障碍，观察组有7例患者出现功能障碍。观察组患者动静脉内瘘并发症和功能障碍发生率明显低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者动静脉内瘘并发症和功能障碍发生率比较[n(%)]

2.2 动静脉内瘘使用时间比较

Kaplan-Meier法分析两组患者动静脉内瘘的使用时间，对照组患者动静脉内瘘的中位使用时间为20个月，观察组患者动静脉内瘘的中位使用时间大于20个月，Log-rank (Mantel-Cox)检验χ2=9.033，P=0.002 7，差异具有统计学意义(图1)。

图1 Kaplan-Meier法分析动静脉内瘘使用时间

2.3 生活质量比较

两组患者生活质量三项指标健康指数、情绪指数和心理指数比较显示，观察组患者均显著优于对照组患者，差异具有统计学意义(均P<0.001)，见表2。

表2 两组患者生活质量比较分)

3 讨论

Preljevic等[10]研究显示在需要造瘘的患者中，97.9%的患者需要心理支持，95.7%的患者注重手术程序、手术方法、术中疼痛和术后恢复时间。内瘘功能障碍是引起患者透析不足的主要原因，并导致住院率和死亡率增加[11]。因此在护理过程中应以亲切、耐心的态度对待患者，并根据患者的年龄、文化程度和疾病的严重程度，给予个性化的解释、安慰和鼓励，使患者消除疑虑，积极配合医生的治疗。

Sousa等[12]研究显示大约52.63%的内瘘在使用的第一年发生阻塞。结合本研究分析造成阻塞的原因有：①穿刺技术，严格控制无菌操作是最基本的原则，且穿刺点应精心选择；静脉针应向心脏方向穿刺，动脉针应向吻合口方向穿刺，绳梯法为首选穿刺方法，不宜采用定点法；固定方法是整个穿刺过程的重要环节，不适当的固定方法可能导致滚针、打滑和针尖刺痛，主要失败原因是粘贴胶带技术不合适，长度和宽度不合适。②低血压是造成内瘘堵塞的主要原因，引起低血压的原因可能是对患者体重、腹泻、低血糖的估计不足所致。③合并糖尿病、动脉硬化、高血脂和血粘度高等疾病。④内瘘感染可能导致血管内膜损伤，激活生长因子而形成纤维组织使血管管腔变小。⑤患者对内瘘的认识不足以及心理恐惧。

本研究采用动静脉内瘘专业护理，以患者为本，强调正确的穿刺技术，增加患者对动静脉内瘘保护的认识，并从多方位重视内瘘护理管理。观察组患者内瘘并发症发生率、功能障碍发生率明显低于对照组；中位使用时间明显延长；生活质量的健康指数、情绪指数、心理指数三项指标均显著高于对照组。

综上所述，动静脉内瘘专业护理能延长维持性血液透析的慢性肾衰竭患者动静脉内瘘使用时间，降低并发症发生率并提高生活质量，值得在临床中广泛推广。