宁心通痹汤联合穴位贴敷治疗冠心病不稳定型心绞痛临床观察∗

何德英 张 秋 孙 文 邹演梅 赵 磊 陈红梅 廖昕悦 杨红霞

（1.重庆市中医院，重庆 400021；2.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002）

冠状动脉粥样硬化性心脏病是由于冠状动脉粥样硬化病变引起血管腔狭窄或阻塞造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。冠心病发病趋势呈年轻化，因此防治冠心病是心血管领域迫切需要攻克的难题。近年来，有大量研究表明，利用冠心病二级预防药物，如抗血小板、抗凝剂、他汀类调脂药物对防治动脉粥样硬化有一定的疗效，可减少心血管事件的发生。但这些治疗存在着药物的副作用和禁忌证，使药物应用受限，同时患者依从性较差，很难达到预期治疗效果。当冠脉发生严重狭窄时，通过介入治疗使冠脉再复流，是目前治疗冠心病最有效的方法。但由于此手术属于有创治疗，存在术后支架内再狭窄，需要长期规律服用抗血小板药物等问题，使大多数患者很难接受。而中医药讲究整体观念与辨证论治，在辨证论治基础上整体调节，达到未病先防、既病防变、治病求本等理论思想。笔者临床应用中医药治疗冠心病不稳定型心绞痛疗效较好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断参照2011年欧洲心脏协会（ESC）［1］、2012年美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏病学会（AHA）［2］和2012年中华医学会心血管病学分会［3］制定的不稳定型心绞痛标准。中医诊断标准参照1994年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》［4］和《实用中医内科学》［5］辨证为胸痹心血瘀阻型。2）纳入标准：符合不稳定型心绞痛西医及中医诊断标准；近1个月内心绞痛反复发作，每周发作次数均大于2次；患者知晓并同意治疗方案，签署知情同意书；经笔者所在医院伦理委员会批准。3）排除标准：妊娠期或哺乳期妇女者；病情不稳定者，如合并恶性心律失常、重度心衰者；精神疾病、恶性肿瘤患者；过敏体质或对本研究所用药物过敏者；依从性较差，不遵从方案用药者。

1.2 临床资料 选取2016年1月至2019年2月笔者所在医院住院符合冠心病不稳定型心绞痛患者120例，按照随机数字表法分为治疗组与对照组，每组各60例。治疗组男性28例，女性32例；年龄40～78岁，平均年龄（66.95±12.81）岁；病程1～30年。对照组男性33例，女性27例；年龄42～80岁，平均年龄（67.85±12.98）岁；病程2～31年。两组年龄、性别及病程等方面比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。

1.3 治疗方法 两组根据病情给予吸氧，积极纠正心律失常，维持电解质与酸碱平衡，注意休息等对症支持治疗。对照组治疗根据《冠心病不稳定型心绞痛诊断治疗指南》［6］，西医治疗给予抗血小板聚集、抗凝、扩冠的药物及其他常规对症支持治疗。治疗组在对照组综合治疗基础上加服中药宁心通痹汤剂联合穴位贴敷（内关、心俞、膻中、至阳）治疗，两组均治疗4周后观察其疗效。宁心通痹汤的基本方为生晒参10 g，黄芪15 g，丹参15 g，川芎15 g，三七粉9 g（另包兑服），降香15 g，郁金15 g，麦冬10 g。制作方法：中药由重庆市中医院中药房提供，每日1剂，由煎药机煎药后将药物分装3袋，150 mL/袋，每次1袋，每日3次。穴位贴敷组成：丹参15 g，川芎15 g，细辛6 g，生甘草9 g，冰片15 g（药物打粉）。取穴内关（双）、心俞（双）、膻中、至阳穴；在操作前需观察患者选穴部位是否出现皮疹、溃破等情况，如未出现异常，在所选穴位处利用75%的酒精消毒，待皮肤干燥后将上药共研细末取3 g加蜜调成膏状抹于纱布上，大小2 cm×2 cm，厚度为2 mm，将纱布贴敷于所选穴位后用胶布固定，每日贴敷1次。两组疗程均为4周。

1.4 观察指标 1）观察患者中医证候疗效；2）观察治疗前后心绞痛发作频率、心绞痛发作持续时间、硝酸甘油用量；3）观察治疗前后心电图变化；4）观察治疗前后监测肝肾功、电解质、三大常规等指标。

1.5 疗效标准 参照《1979年冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准》［7］及《中医病证诊断疗效标准》［4］。1）心绞痛症状疗效标准。显效：1个疗程后心绞痛发作消失或基本消失，或发作次数减少≥80%以上，或硝酸甘油用量减少≥80%。有效：1个疗程后心绞痛有较大改善，心绞痛发作次数减少50%～80%。无效：1个疗程后心绞痛次数减少≤50%，或硝酸甘油用量减少≤50%。2）心电图疗效标准。显效：治疗后心电图恢复到大致正常心电图。有效：心电图ST-T段的压低在治疗后，原压低水平回升至0.05 mV以上，但仍未到达正常水平。无效：心电图治疗前后基本相同。加重：心电图治疗后ST-T段压低较治疗前明显，或出现房室或室内传导阻滞。

1.6 统计学处理 应用SPSS24.0统计处理。计量资料以（）表示，组内比较行配对t检验，组间比较行独立样本t检验。计数资料以（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组中医证候疗效比较 见表1。治疗组中医证候疗效总有效率高于对照组（P<0.05）。

表1 两组中医证候疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后心电图疗效比较 见表2。治疗组心电图总有效率高于对照组（P<0.05）。

表2 两组治疗前后心电图疗效比较（n）

2.3 两组治疗前后心绞痛发作频率、心绞痛持续时间、硝酸甘油用量比较 见表3。两组治疗7、14 d后心绞痛发作频率、心绞痛持续时间、硝酸甘油用量均明显减少（均P<0.05），且治疗组治疗7、14 d后心绞痛发作频率、心绞痛持续时间、硝酸甘油用量均低于对照组（均P<0.05）。

2.4 两组不良反应情况 两组在治疗前后测肝肾功能、电解质、三大常规检查均未出现异常。

表3 两组治疗前后心绞痛发作频率、持续时间、硝酸甘油用量比较（±s）

表3 两组治疗前后心绞痛发作频率、持续时间、硝酸甘油用量比较（±s）

与本组治疗前比较，∗P<0.05；与对照组同时期比较，△P<0.05

组别治疗组（n=60）对照组（n=60）时间治疗前治疗7 d治疗14 d治疗前治疗7 d治疗14 d发作频率（次/周）15.75±6.60 5.74±3.75*△3.86±2.32*△14.58±6.11 7.21±3.64*3.62±2.00*持续时间（s）18.54±4.84 4.56±1.58*△3.68±1.26*△19.65±4.92 6.24±2.84*3.24±1.20*硝酸甘油用量（mg/周）14.53±2.27 4.26±1.49*△3.26±1.22*△14.82±2.62 6.18±2.72*2.82±1.18*

3 讨 论

冠心病属于中医学“胸痹”“真心痛”范畴，是由邪搏心络，导致气血运行不畅，痹阻心脉而发胸闷心痛，严重者可出现胸痛彻背、背痛彻心，甚者喘息不能卧。中医认为人以五脏为中心，通过气、血、精液的作用来完成人体机能活动。人体是不可分割的整体，不仅体现在生理、病理基础上，同时体现在内在的联系指导疾病的治疗，在中药汤剂及中医特色疗法中穴位贴敷就属于此范畴。经络是人体气血运行的主要通道，沟通人体表里，内属脏腑，外络肢节，使人体成为一个完整的有机整体。每个腧穴都具有其特殊性、双向调节作用，能使药物理化作用长时间停留在腧穴或释放到全身而产生整体调节作用［8-10］。在穴位贴敷疗法中，经络传导和皮肤透入是药物经皮吸收的主要机制［11］，有研究表明［12］，穴位贴敷疗法是把穴位和经络作为通道，药物通过皮肤透入直接作用于相关脏腑。因此，通过利用穴位和药物相互作用、经络对机体的调节作用，达到有效防治疾病的目的。中药穴位贴敷疗法操作简便、安全且效果可观，中药联合中医外治法在临床中逐渐得到重视并广泛应用于临床［13］。

冠心病的穴位贴敷疗法正是在这种整体观念的指导下，通过对内关、心俞、膻中、至阳穴位刺激作用和特定部位的药物吸收作用达到治疗作用。因此，本研究结合冠心病患者久病多虚、多瘀的体质特点，采取西医治疗基础上口服宁心通痹汤联合宁心止痛膏穴位贴敷。宁心通痹汤中生晒参益气温阳、通心脉，黄芪补气升阳，助生晒参大补元气，黄芪、生晒参两药合用共为君药，共奏健脾益气、通心脉之功效，久病必瘀，方中丹参、川芎、三七粉活血化瘀之效共为臣药，久病耗伤阴津，取麦冬养阴生津，同时制约生晒参燥性为佐药，降香、郁金行气、通络止痛为使药。宁心止痛膏穴位贴敷的药物分别为丹参、川芎、细辛、生甘草、冰片。其中丹参性微寒，归心、肝经，具有祛瘀止痛的功效；川芎性辛、温，归肝、胆、心包经，具有活血行气止痛之效；细辛性辛、温，起行散达到通络止痛之效；冰片性寒，可以通络止痛，诸药合用，共奏活血化瘀、通络止痛之功效。

研究发现，心脏与心俞、内关相关联，主要通过中枢途径及外周感觉神经元联系，由此表明穴位与内脏息息相关［14］。膻中位于任脉，为气之会穴，亦为心包经之募穴。膻中为心之外围，代心行令；心俞为背俞穴，是心气输注之处，心俞穴内应心脏，主治心脏诸证。膻中与心俞一前一后、一阴一阳，疏通经络，理气畅中，刺激该穴有扩张冠状动脉、改善心肌缺血等作用，二者均为治心疾之要穴。内关穴属手厥阴心包经，通任脉，是八脉交会穴之一，通于阴维脉，擅治心痛、心悸等心脏血脉疾病［15-16］。古代医家言“肚腹三里留，胸胁内关谋”，内关自古以来是防治心胸疾病的核心要穴。刺激该穴位可增加冠脉血流量，降低心肌耗氧量，缓解心绞痛。至阳走督脉，督脉总督一身之阳气，而至阳穴恰在督脉阳气的焦点，刺激至阳穴，利用反馈机理，通过调节皮肤与内脏关系，达到扩张冠脉、改善心肌供血，缓解心绞痛发作的目的。腧穴作为脏腑气血汇聚之处，对药物具有储存和放大作用。当药物通过腧穴吸收时，刺激特定腧穴，产生特异性热学效应，药物的某些成分透过皮肤直达穴位深部，通过经络直达病所或循行全身［10］，两者相互激发、相互协调产生整体效应，与单纯用药相比可以取得更佳疗效［18］。联合宁心止痛膏穴位外治的方法，能起到刺激穴位，疏通经络，调节脏腑功能，有效治疗冠心病，其临床应用取得满意疗效。

本研究在应用常规冠心病二级预防药物治疗基础上，加用宁心通痹汤及穴位贴敷治疗中医证候疗效优于对照组；与西药常规治疗比较，能够明显降低患者心绞痛发作频率，减少疼痛持续时间，减少硝酸甘油每周使用量，且临床疗效更佳，心电图总有疗效率为86.67%，高于对照组75.00%。本研究所用方法安全性高，取穴少，成本低，操作方便，患者依从性好，能有效提高患者生活质量，值得临床推广应用。