基于数据挖掘的针灸治疗偏头痛的选穴规律研究∗

王一战 郭 妍 王 鑫 李 彬 刘宏伟

（1.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010；2.北京中医医院顺义医院，北京 101300）

偏头痛是一种反复发作的血管舒缩功能障碍导致的原发性头痛，其病程长、发病率高，是目前严重影响社会公共健康的反复发作性疾患，本病与阿尔茨海默病、帕金森病及多发性硬化等共同被归为世界性负担的神经类疾病范畴［1］。流行病学调查显示［2］：美国偏头痛患者中女性占到20.7%，男性约为9.7%，导致劳动力严重下降且对社会造成了巨大的经济损失［3-4］。我国偏头痛的患病率为9.3%，女性与男性之比约为3∶1［5］，故探讨偏头痛治疗和预防手段是现在研究的重要内容。目前对于偏头痛的防治尚无特效方法，我国偏头痛防治指南亦指出偏头痛急性期和缓解期的主要防治方法即非甾体消炎药、抗抑郁药及抗癫痫药等［6］，但不良反应较多，患者依从性较差。而研究表明针灸对长期预防和治疗偏头痛有明确疗效［7］，且能够显著改善患者的生活质量［8］。本研究旨在应用数据挖掘技术探讨针灸治疗偏头痛的选穴配伍规律，以进一步优化针灸治疗方案，为临床针灸治疗偏头痛提供理论依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献选择 1）疾病诊断标准参照2004年国际头痛学会（IHS）制定的头痛疾患的国际分类（ICHD-2）中偏头痛的诊断标准［9］。2）文献纳入标准。文献类型：随机对照临床试验。研究对象：明确诊断为偏头痛，符合以上疾病诊断标准；并排除重要脏器器质性病变、感染性疾病、代谢性疾病的偏头痛患者。偏头痛患者年龄、性别、种族、病程不限。研究内容：治疗组以十四经腧穴为主要选穴，以针刺、灸法、电针、激光针、皮肤针、皮内针穴位注射、穴位埋线、经皮电刺激等针灸疗法为主要治疗手段，单独或结合其他方法；对照组为西药组或空白对照组。3）文献排除标准：文献类型为非RCT的临床试验、基础研究、个案报道、病例总结和回顾性研究；无对照组的临床病例分析；专家意见；评论、评述、综述及专家经验谈、医家自述等；研究对象为偏头痛诊断不明确的临床研究；偏头痛由脑外伤、高血压、颅内占位性病变、颅神经痛、神经干痛以及由头颅、颈、眼、鼻、鼻旁窦、口腔等面部或头颅结构有关的疾病所诱发的；针灸治疗紧张性头痛、三叉神经痛、丛集性头痛、外伤后头痛、非偏头痛性血管性头痛的临床研究；仅是对动物、细胞和组织学研究；研究内容为不同针法疗效对比的临床研究，无具体用穴描述的临床研究；针灸疗法不作为主要治疗方式的临床研究；以观察耳穴、头穴线、阿是穴、经外奇穴等非十四经腧穴作用为主要研究的临床研究；重复发表的文献，保留发表年限最近者，其余排除；同一项长期临床研究中的不同时期分阶段报道，保留最终发表文献（研究已完成）或最近发表文献（研究尚未完成），其余排除。4）腧穴纳入标准：纳入文献中针灸处方中的十四经腧穴，包括主穴、配穴；对于双侧取穴的文献，录入一侧穴位。5）腧穴排除标准：纳入文献中使用的十四经穴外的耳穴、奇穴、阿是穴、头穴线、全息针、腕踝针等非十四经腧穴；按灵龟八法、飞腾八法、子午流注理论进行的取穴。6）筛选策略：初筛，据检索出的文献题目和摘要剔除明显不符合的文献，将待明确的文献全文下载，进一步筛选；阅读全文，对待明确的文献进行全文阅读、分析，根据纳入、排除标准确定是否入组；与作者联系，当文献提供的信息不全面或者有疑问时，通过与作者联系获得有关信息后再决定取舍。

1.2 检索策略 检索已公开发表的针灸治疗偏头痛的随机对照试验研究（1986年至2018年）。语种限制为中文、英文。主要检索数据库：中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据知识服务平台、中文科技期刊全文数据库（VIP）、超星学术发现系统；PubMed数据库。检索主题词：偏头痛、头风、偏头风、首风、脑风、针灸疗法、针刺疗法、穴位疗法、针刺穴位、电针等；“migraine”or“acupuncture or electric acupuncture”。

1.3 数据提取与标准化 1）所提取的主要内容包括文献一般情况（文献题目，作者，文献来源及发表日期等）、医案特征（患者性别，年龄，病程，疗程，发病季节，四诊信息，西医诊断，病因病机，治则治法，方药组成、预后等关键信息）。2）腧穴名称的标准化：所有腧穴名称以及涉及的特定穴名称均参照《针灸穴名国际标准化手册》和《中国腧穴通鉴》加以规范。

1.4 质量保障 文献检索、筛选及资料提取均分别由2位课题参与人员同时独立完成。对存有疑问的文献，通过讨论进行解决，仍有争议则提交课题组讨论或仲裁决定。

1.5 统计学处理 将整理后的医案处方录入Excel电子表格，形成《针灸治疗偏头痛医案数据库》，提取主穴、配穴资料，应用SPSS20.0统计软件进行频数统计、系统聚类分析。

2 结 果

2.1 一般情况 1）文献编入情况。纳入RCT研究文献共计94篇，其中中文文献81篇，英文13篇。发表年度划分如表1。涉及主穴方案94例，配穴方案48例。另外，所有纳入的文献中，最大样本量432，最小18。获得课题资助8项，占总数的8.51%。2）试验设计方面。偏头痛的纳入类型中特定的偏头痛18个，其中无先兆7个，前庭型1个。证型为气滞血瘀1个，肝阳上亢4个，肝肾阴虚1个。经行头痛2个，急性期2个。处方分经或辨证加减37项，占总数的39.36%。试验组与对照组的类型（见表2）：针刺对比西药组共计32例（占比34.04%），针刺对比假针刺共计15例（占比16.00%）。质量评价：应用Jadad评分［10］，其中高质量（4～7分）18个，占比19.15%，低质量（1～3分）76个，综合平均值2.1分。

表1 文献发表年度分布

表2 两组纳入针灸治疗偏头痛的RCT文献类型统计

2.2 单穴频数统计 主穴处方，见表3。共计94例，涉及腧穴73种，累计使用频次486次。高频穴位有风池、率谷、太阳、百会、合谷、太冲等。配穴处方，见表4。共计48例。涉及腧穴58个，使用频次共计371次。高频穴位有太冲、三阴交、太溪、合谷、足三里、丰隆、血海等。

表3 主穴处方高频腧穴频数

表4 配穴处方高频腧穴频数

2.3 所属经络的频数统计 主穴：使用频次见表5。共计486次，涉及相关经络划分14种，高频经络为胆经、经外奇穴、三焦经、督脉等。配穴：使用频次见表6。共计371次，涉及相关经络划分16种，高频经络为脾经、胃经、肝经、胆经等。

2.4 腧穴所属部位的频数统计 主穴：见表7。共应用腧穴486次，腧穴所属部位频数较高的是头部、四肢等。配穴：见表8。配穴共应用腧穴371次，腧穴所属部位频数较高的是四肢、头部等。

2.5 腧穴的聚类统计 主穴：结合处方计数，选取高频穴位（频率>1.5%）前14个腧穴进行聚类分析。见图1。从图1中可以看出，主要分为5组，分别是第1组阳陵泉/角孙/外关；第2组列缺/足临泣/中渚；第3组阿是穴；第4组太冲/头维/百会/合谷；第5组率谷/太阳/风池。配穴：结合处方计数，选取高频穴位（频率>3%）前12个腧穴进行聚类分析。见图2。从图2中可以看出，主要分为6组，分别是第1组丰隆/阴陵泉；第2组足三里/行间/血海；第3组三阴交/太溪；第4组阿是穴/百会；第5组太冲；第6组合谷/外关。

表5 主穴所属经络

表6 配穴所属经络

表7 主穴所属部分分布

表8 配穴所属部分分布

图1 主穴腧穴的系统聚类树状图

图2 配穴腧穴的系统聚类树状图

3 讨 论

3.1 主穴的选穴规律——局部取穴与辨经取穴的有机结合，重在治痛 1）主穴的腧穴部位统计显示头部占比最高，另外单穴频数统计显示，高频腧穴风池、率谷、太阳，皆为头部腧穴，提示局部取穴是主穴选穴的重要依据。2）经络分析结果显示足少阳胆经频数最高，提示该经与偏头痛治疗密切相关。循行规律来看，胆经以三线循行于头之侧部，《灵枢经·经脉》中载“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈……其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后”。而偏头痛多发于颞侧，二者吻合。文献研究也显示［11］，胆经的适应病种中，偏头痛排名第二。现代研究也证实，针刺少阳经特定穴治疗偏头痛展示出良好的近期疗效和远期疗效［12-13］，并且一项基于PET-CT的研究显示这可能与改善脑内葡萄糖代谢有关，并具有一定的特异性［14］。另外，三焦经、督脉与头部有着重要联系，也是取穴的主要经络之一。3）对主穴进行聚类分析，得到5组组穴，其中，“率谷/太阳/风池”合在一组，亦是频率最高的3个单穴。风池穴，《针灸大成》中载“主洒淅寒热，伤寒温病汗不出，目眩苦，偏正头痛”，可见自古以来，风池穴就是治疗偏头痛的要穴。现代研究显示，针刺风池穴可改善偏头痛模型大鼠的脑血流量［15］，下调中央导水管周围灰质（GAG）区的5-羟色胺7（5-HT7）受体的表达，降低其外周血CGRP及SP含量［16-17］，从而治疗偏头痛。同时，风池合太阳又被称为“头四关穴”，可发挥协同作用［18］，配合率谷，三者为治疗偏头痛的重要穴位组合。4）另外，第1组中，三者皆为少阳经穴，角孙位于侧头部，为手、足少阳之会，直达病所，宣散气血；外关为手少阳三焦经络穴，通于阳维脉，强于理气活血止痛作用；阳陵泉是足少阳胆经合穴，“合治内腑”，阳陵泉又为筋会，有舒筋通络之功，用以治疗偏头痛可谓是“上病下取”，发挥“通则不痛”的效果；第2组中，中渚为手少阳脉气所注，足临泣为足少阳脉气所注。在经居半表半里，配合列缺，可疏泄少阳风热而止头痛；第4组中，头维、百会为局部取穴，特别是偏头痛发作期，其病机多为气机阻滞，即“不通则痛”，故治疗上，配合行气止痛要穴——合谷穴、太冲穴，手法多采用泻法，可取捷效。5）值得注意的是，阿是穴单为一类，《黄帝内经》中最早阐释了阿是穴的概念，“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输”，明确指出以痛点或压痛点作为针灸治疗的选穴部位［18］，在现代的偏头痛针灸临床研究中，阿是穴的疗效确切，临床应注意选用［19-22］。

3.2 配穴的选穴规律——远部辨经、辨证取穴，重在扶正祛邪 1）配穴的腧穴部位分析结果显示腧穴取穴主在四肢，而高频单穴太冲、三阴交、太溪等皆位于四肢，提示远部取穴是配穴选穴的重要原则。2）太冲穴，太即大，冲即要冲，顾名思义，喻肝经大的通道所在，即元（原）气所居之处，其主要功能是调节肝脏和肝经的虚实，长于平肝潜阳之功；其应用频率最高，且聚类分析单属一类，提示肝阳上亢在偏头痛辨证分型中的主导地位。同时，若临床上表现为虚阳上扰、肝肾阴虚为主者，可取三阴交、太溪，即为聚类分析的第3组腧穴。3）另外，第1组分类中，丰隆是足阳明胃经的络穴，别走脾经，可祛痰降逆，《玉龙歌》曰“痰多宜向丰隆寻”。阴陵泉穴为足太阴经五输穴之合穴，配五行属水，应于肾，有健脾利湿、调补肝肾之功，二者配伍，为临床辨治痰浊上扰的要穴；第2组中，“足三里/行间/血海”，可清解里热，而第6组中，合谷属手阳明大肠经，可疏风解表，外关穴是八脉交会穴，通于阳维脉，阳维脉“维络诸阳而主表”，为退热要穴，二者配伍，长于疏表解热之功，提示偏头痛的配穴选用应重视“痰”“火”，《丹溪心法·头痛》即指出“头痛多主于痰，痛甚者火多”。3）第4组分类中，百会是治疗头部诸病之总穴，且位于巅顶部，四周穴位罗布有序，大有百脉朝宗之势，是治疗头部诸病之总穴，配合阿是穴可获良效。

4 结 语

本研究通过运用数据挖掘技术，实现多层次、多维度数据的关联与融合，探讨偏头痛的针灸选穴规律：主穴的选穴主在头部，以胆经穴为多，“率谷/太阳/风池”是重要的穴位组合，注重局部取穴与辨经取穴的有机结合，而重在治痛；配穴的选穴主在四肢，以脾经、胃经、肝经、胆经穴为多，临床上多依据肝阳上亢、痰、火的不同证型，随证取太冲、丰隆/阴陵泉、足三里/行间/血海、合谷/外关等组穴，强调远部辨经、辨证取穴，而重在扶正祛邪。充分发挥针灸调治偏头痛的优势，优化选穴方案［23］，对促进病情康复、改善预后有重要意义。

另外，本研究发现目前偏头痛的针灸研究存在一定的局限性，一是在病种选择上，大多数未明确具体类型的偏头痛，未对偏头痛不同亚型、合并症、证候、病程等进行描述；二是分经论治及课题资助项目比例偏低；三是依据Jadad评分，总体研究质量不高，另外中医理论的体现不足，今后应着重提高偏头痛针灸研究的质量，充分发挥中医药的治疗特色，更好地服务于临床。