乳腺癌全切术后患者出院准备度及其相关因素研究

丁敏

乳腺癌居女性恶性肿瘤发病之首，近年来发病率呈增长趋势，且发病越来越年轻化[1]。患者被诊断为乳腺癌时，大部分已是中晚期，恶性水平高，并且很容易发生淋巴转移，即使行乳腺癌切除术，也无法完全康复，且复发率非常高[2]。所以，大多数患者完成乳腺癌全切术后，出院之前会产生焦虑、抑郁，更甚者会恐慌[3]，害怕在住院期间尚未痊愈或者出院后由于无法谨遵医嘱导致不能科学管理自身的不健康生活方式，进而降低生命和生活品质。其次，行乳腺癌全切术的患者，大多依赖医生和护士的指导和建议在出院后去保持形体美、战胜心理障碍[4]。新形势下，出院准备度就是客观评价患者出院后的后续康复能力，是患者对自己准备好出院与否的重要感知，并能在一定程度上预测患者出院后过渡期安全情况[5]。此次研究以在本院接受乳腺癌全切术后患者为研究对象，掌握其出院准备事项，探究影响出院准备度的诸多因素，从而为不断优化、完善行乳腺癌全切术后患者出院前管理工作夯实基础。

1 材料与方法

1.1 研究对象通过便利抽样法，将2016年9月～2018年6月在本院接受乳腺癌全切术的160 例患者作为研究对象，开展问卷调查。纳入标准：在本院接受乳腺癌全切术的患者；年龄19～69 岁；学历水平为小学及以上；患者自愿参与此次调查研究并签署知情同意书。排除标准：持续高热以及感染者；意识障碍或者认知困难者；并发其它严重疾病者。由于维度数的5～10 倍是样本量[6]，所以最小样本量是90 例。综合考虑样本具有缺失性、每月收治量存在不同等因素，最后得出的样本量是169 例。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 ①常规资料调查表。研究人员自己制定，主要有患者一般资料、疾病资料两大块。其中，一般资料涉及患者的性别、年龄、居住地、学历水平、婚姻情况、家庭人均月收入、工作情况、当地就诊与否等；疾病资料涉及住院时间、病程、发病情况。②出院准备度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS-C）采用忻笑等[7]对王孝 燕[8]所制定的RHDS-C 量表的汉化版。用来评估患者出院前各事项的准备程度，一共有4 大维度（出院后应对能力、疾病知识、身心情况以及能获取的社会支持）23 个条目。其中，出院后应对能力为条目17～19、疾病知识为条目9～16、身心情况为条目2～8、能获取的社会支持为条目20～23。条目1 是一道是非题，概括性询问患者准备好出院与否，不纳入总分中，剩下的22 个条目都使用Liker11 级计分法，每个条目计分范围是0～10 分，总分为0～220 分，患者最终分数与出院准备度成正比。值得一提的是，条目3 与条目6 属于反向计分条目。该量表的内容效度是0.911、Cronbach's 的α 系数是0.934。③出院指导质量量表（Quality of discharge teaching scale，QDTS），此次研究采用王冰花等[9]对王孝燕[8]所制定的QDTS 量表的汉化版。一共有3 大维度（患者出院前得到的内容、患者自己感觉出院前需要的内容、指导技巧与效果）24 个条目。其中，患者出院前得到的内容有6 个条目，自己感觉在出院前需要的内容有6 个条目，指导技巧与效果有12个条目。前两个维度属于配对条目，对比患者需要与实际得到的内容得分，有利于评估医院所给予的出院前指导是不是真的满足患者的实际需求。采用Liker11 级评分法，每个条目计分范围是0～10 分。量表根据患者出院前得到内容、指导技巧与效果两大维度的得分来评估医院所提供的出院指导质量与水平。最终得分与医院提供的出院指导质量成正比。该量表内容效度是0.901，Cronbach's 的α系数是0.978。

1.2.2 资料信息搜集法 在正式开展调查之前，研究人员要与关联科室进行沟通，征得负责同志同意，接着与患者建立和谐、信任的关系。研究人员统一发放问卷，全程监督患者独立完成，视情况为患者提供阅读与理解帮助。本次一共发放169 份问卷，当场回收160 份，均有效，有效回收率高达94.7%。

1.3 统计学方法两人同时将数据录进Excel 表格中，利用SPSS 24.0 软件来分析所获得的数据信息。利用±s描述计量资料，利用%、频数描述计数资料。数据近似正态分布资料，利用方差分析或者t检验进行单因素分析；利用Spearman 分析法进行相关性分析；利用多元逐步回归分析进行多因素分析；当P＜0.05 时表示存在统计学差异。

2 结果

2.1 一般资料全部研究对象都是女性；年龄28～69岁，平均（44.2±13.2）岁；住院4～64 天，平均（16.9± 11.2）天；病程2～73 个月，平均（4.00±6.77）个月；居住在城市66 例，占41.3%，居住在农村94 例，占58.8%；本科及以上学历34 例，占21.3%，大专学历25 例，占15.6%，中专及高中学历52 例，占32.5%，初中及以下学历49 例，占30.6%；不在当地就诊60 例，占37.5%，当地就诊100 例，占62.5%；已婚123 例，占76.9%，未婚23 例，占14.4%，丧偶或离异14 例，占8.8%；初次发病者126 例，占78.8%，复发者34 例，占21.2%；退休者20 例，占12.5%，离职者86 例，占53.8%，在职者54 例，占33.8%；家庭人均月收入＞6 000 元17 例，占10.6%，4 000～5 999 元44 例，占27.5%，2 000～3 999 元68 例，占42.5%，＜2 000 元31 例，占19.4%。

2.2 患者出院准备度研究结果表明，全部参与调研的患者中，151 例称做好出院前准备，占94.4%，准备度为（160.74±25.61）分，四大维度平均分从低到高为：自身情况（6.92±1.22）分、出院后应对能力（7.45±1.54）分、期望获得社会支持（7.50±1.50）分、疾病知识（7.52±1.34）分。得分偏低以及偏高的3 个条目分数见表1。

表1 患者出院准备度分数偏高与偏低的3 个条目（n=160）

2.3 影响患者出院准备度的因素

2.3.1 影响患者出院准备度的单因素分析 将患者出院准备度总得分设置为因变量，将患者年龄、学历水平、婚姻情况、居住地、当地就诊、发病情况、住院时间、病程、工作情况、家庭人均月收入设置为自变量，分别开展单因素分析工作。结果表明，病程、发病情况、学历水平、当地就诊、居住地不同的患者，出院准备度总分数存在统计学差异（P＜0.05）。见表2。

表2 影响患者出院准备度的单因素分析（n=160）

续表1

2.3.2 患者出院指导质量及准备度相关性分析 行乳腺癌全切术后患者出院指导质量分数是（134.68± 21.83）分，平均（7.49±1.22）分，在针对出院指导质量及准备度进行Spearman 相关性分析后发现，二者呈正相关（P＜0.001，r=0.700）。

2.3.3 患者出院准备度的多元逐步回归分析 将患者出院准备度总分数设置成因变量，把经单因素分析得到的5 个具有统计学差异的变量设置成自变量，变量赋值具体表现为：①发病情况：复发为0，初发为1；②当地就诊情况：否为0，是为1；③学历水平：本科及以上为4，大专为3，中专或高中为2，初中及以下为1；④居住地情况：农村为0，城市为1；⑤病程：＞1年的为4，7～12 个月的为3，3～6 个月的为2，＜3 个月的为1。计算出院指导质量时，带入原值。结果表明，病程、学历水平、居住地以及出院指导质量进入回归方程，能对54.5%的变异度进行解释。见表3。

表3 患者出院准备度的多元逐步回归分析

3 讨论

出院准备度主要是用来预测患者出院后过渡期的安全性，优质高效的出院准备度有利于增强患者心理安全感，还能改善疾病预后质量[10，11]。此次研究结果显示，行乳腺癌全切除术后患者出院准备度分数是（160.75±25.61）分、王芳等[12]关于骨质疏松症患者出院准备度（162.83±29.71）分、李宜敏等[13]关于肺癌患者出院准备度分数（170.08±29.80）分要低。根据量表四分位数界值标准来看，此次研究患者出院度分数为中上等。这可能与乳腺癌治疗预后不佳、损害患者身体完整度相关，患者出院后对形体改观、疾病恢复等认识方面存在不足、心理准备不足。但研究结果表明，有94.5%的患者称已经做好了出院前准备。由此可见，乳腺癌患者内心是矛盾的，一方面觉得自己已经满足出院条件，做好了出院准备，另一方面当自己真出院后又会对自己的身心准备产生担心和质疑。这在很大程度上表明，一些患者认知存在偏差，没有对自己出院前准备进行客观评估，作为医生护士应高度重视这一点。所以，对于此次研究中暴露的准备不足问题，要在今后的出院前宣传教育工作上有所侧重、完善。研究发现[13]，出院前准备不足原因，处在前三位的是：疼痛不适、心理负担、身体乏力。所以，患者出院前，还具有诸多疼痛与其它不适因素，作为医疗工作者，要基于实际情况制定行之有效的对策，患者出院后如果这一问题持续出现时，要积极给予帮助。且医护人员要全面掌握患者产生心理负担的原因，并及时予以心理疏导和信息支撑。科学分析患者身体乏力原因，并予以科学指导，帮助患者改善身体不良状况。

此次研究结果表明，患者出院准备度在很大程度上受病程的影响，这与李宜敏等[13]结论一致。病程与出院准备成正比。究其原因，主要是病程增加的过程中，患者有更多的时间和机会去了解、消化乳腺癌疾病知识，并在出院后的自我护理中运用这些知识。结果表明，在农村生活的患者出院准备度较差，究其原因，主要是因为农村就医条件与环境欠佳。其次，相比城市，农村地区患者获得信息的渠道少、严重缺少社会各界的支持，所以，大部分生活在农村的患者缺乏自我保健意识和有关常识。由此可见，作为医护人员，要更加注重去关心、去主导生活在农村的患者，为他们提供更优质、有效的帮助，宣传教育工作应侧重于宣传患者日常无法获取的、但很重要的知识，为患者创造多样性的咨询途径，注重开展院外随访工作，加强患者应用康复知识的能力。另外，本次研究表明，患者出院准备度在一定程度上受学历水平的影响，这和王苹等[14]研究结论相符，学历水平与患者的认识问题水平、理解能力、自我管理能力成正比。所以，医院要积极引导和鼓励患者家属、亲朋好友参加出院前的培训，与医护人员、患者一起制定行之有效的出院后康复计划与方案，并在患者的后续康复中发挥监督作用，从而弥补患者缺乏的解决问题、战胜困难的能力，研究表明患者的出院准备度受出院指导质量的影响非常大。所以，医护人员在患者出院前准备中的地位举足轻重，出院指导质量与成效对患者出院前准备的充分性产生直接、较大的影响。但行乳腺癌全切术后患者出院指导质量维度分数是（134.68±21.83）分，相比王冰花团队[9]研究冠心病患者出院指导质量分数（136.37±31.82）分来讲，较低，指导水平一般化。究其原因，主要是因为本科室缺乏制定完善、优质的出院指导内容和完善的指导机制。所以，后续在开展出院前的宣传教育、出院后指导工作时，医生与护士不仅要重视内容，还要密切关注患者的实际反馈，了解患者是否全面理解掌握相关知识，在出院后是否能够谨遵医嘱进行护理。对于此次研究中指导质量存在的缺陷，要立足于实际情况全面、有效整改，还要全面分析住院时间、教育形式存在的局限性问题[15]，从而提升护理质量与水平。

综上所述，在出院准备度方面，行乳腺癌全切术后患者处于中上等水平。应加强对质量偏低、病程偏短、学历水平偏低、居住地为农村患者的出院前指导，并结合实际情况开展健康宣传教育活动，丰富宣教内容。其次，病房出院指导质量分数反映整体良好，但医院日间护理人员出院指导机制仍有待进一步完善，从而能够满足不同患者出院前准备的个性化需求。但此次研究仅以本院患者为研究对象，后续可针对多家医院开展调查活动，从而提升样本的代表性。