上尿路结石并发同侧上尿路肿瘤的临床诊治

陈深泉 吴保忠 孟娜娜 邵少慰 胡志雄 黎鉴飞 陈彩眉

上尿路结石是泌尿系统的常见疾病，结石长期刺激是诱发泌尿系肿瘤的因素之一。结石症状通常掩盖泌尿系肿瘤的存在，临床上当患者的客观检查没有肿瘤特异性表现、医生的主观意识又忽略肿瘤的诊断时，就很容易导致肿瘤的漏诊。本研究收集肇庆市第二人民医院、肇庆医学高等专科学校附属第一医院泌尿外科2014年3月～2019年11月收治的上尿路结石合并同侧肾或肾盂肿瘤患者12 例，对其临床资料及诊治情况进行回顾性分析，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料本组12 例，男8 例，女4 例，年龄44～84 岁，平均62.4 岁；病史7～25年，平均14.7年。上尿路结石合并肾盂癌9 例，其中单纯尿路上皮癌5 例，尿路上皮癌伴鳞状化生1 例，尿路上皮癌伴特殊腺性分化1 例，肾盂鳞状细胞癌2 例；上尿路结石合并肾癌3 例，均为乳头状肾细胞癌。既往结石手术史者6 例，结石手术后至发现同侧肿瘤的时间为1～24 个月，平均8.2 个月。2 例为左肾切开取石，其中1 例在术后24 个月发现左肾占位，另1 例在术后13 个月发现左肾盂占位；3 例为PCNL 术后，1例在术后2 个月发现右肾盂占位，1 例在术后5 个月发现左肾盂占位，1 例在术后18 个月发现左肾占位；1 例为URL 术后1 个月发现右肾盂肿瘤。其余均为结石术前相关检查或术中病理发现泌尿系肿瘤。患者一般资料见表1。

表1 12 例患者一般情况

1.2 治疗方法肾盂肿瘤患者行肾盂癌根治术（患肾、输尿管全长及输尿管开口的膀胱壁）及术后吡柔比星规范膀胱灌注及膀胱镜检，并建立随访档案及制定相关随访内容（病史、体格检查、常规生化及相关影像学检查）。3 例术前检查未发现肾盂软组织占位者在腰硬联合麻醉下行PCNL，术中见肾盂黏膜可疑病变，取活检报告2 例为肾盂尿路上皮癌，伴鳞状化生1 例，另1 例为肾盂鳞状细胞癌，均予以二期肾盂癌根治术。术前检查尿液沉渣阳性及CT 发现肾盂占位2 例，行肾盂癌根治术；1 例肾占位行肾癌根治术。6 例结石术后发现肿瘤患者中，1 例开放性肾癌根治术，1 例开放性肾盂癌根治术，1 例腹腔镜下肾癌根治术及2 例肾盂癌根治术，1 例肾门占位及腰大肌侵犯、骨转移患者转肿瘤内科综合治疗。

2 结果

8 例患者接受肾盂癌根治性手术，术后定期随访，平均随访38.4 周。1 例出院后反复腹痛腹胀，排便困难，在第4 周左右复查CT 示左肾盂癌复发，胰尾、左腰大肌及左侧肠管壁转移，并发小肠不完全性肠梗阻，家属放弃进一步治疗后失访；1 例右PCNL 术后9 周出现腰痛及血尿，复查明确右肾盂占位，行右肾盂癌根治术后出现十二指肠瘘，病理示浸润性高级别尿路上皮癌，伴鳞状化生，伴十二指肠后壁浸润，结肠旁淋巴结转移，病理分期为pT4N1M1，治疗16 周后死亡；1 例术后24 周时因肉眼血尿行膀胱镜检确诊为膀胱尿路上皮癌，行膀胱肿瘤电切除术及吡柔比星定期膀胱灌注；5 例暂未见肿瘤复发或转移。

1 例右PCNL 术后8 周间歇出现右腰痛，逐渐消瘦、纳差，CT 提示右肾门区占位伴腰大肌侵犯，左侧肋骨、胸椎、左侧肩胛骨、右侧肱骨头骨质破坏，考虑转移瘤，尿沉渣镜检提示尿液存在高级别尿路上皮癌细胞，因高龄及身体条件欠佳，未能行肿瘤根治性切除术，在肿瘤内科治疗12 周后死于肿瘤转移。

3 例肾结石合并肾癌患者行肾癌根治术，术后病理均为乳头状肾细胞癌，1 例随访22 周后失访；1例在术后仍间歇左腰痛，在12 周复查CT 示左肾癌复发并腹膜后淋巴结转移；1 例随访至今，未见肿瘤复发。

3 讨论

3.1 上尿路结石与肿瘤的关系上尿路结石梗阻、积液感染等因素是肾及肾盂肿瘤发生的因素之一，尤其是肾盂肿瘤。尿素裂解菌、奇异变形杆菌等最常见细菌引起反复尿路感染，并发鹿角型结石及鸟粪石等感染性结石生长，长期的结石梗阻引起肾功能损害；肾结核、黄色肉芽肿性肾盂肾炎等慢性炎症因子刺激可引起尿路上皮和腺上皮化生，甚至肾盂恶性肿瘤的出现[1]。尿路上皮癌是最常见的肾盂肿瘤，约占所有肾脏肿瘤的7%，肾盂原发性鳞状细胞癌少见，仅占恶性肾肿瘤的0.5%～0.8%，继发性肾盂鳞状细胞癌常与肾结石有很强的相关性，由于临床及放射学表现少见且无特异性，多见于pT3 期或以上，发现时常有淋巴结转移[2]。一般来说，鳞癌患者结石病史更长，性质为高度侵袭性，且病理多为中低分化，与其他上尿路恶性肿瘤相比，通常处于晚期，预后较差，有发病晚但恶性程度高的特点。肾盂鳞状细胞癌患者中位生存期7.25 个月，5年生存率仅为18%[3]。有时肾盂腺癌也可与长期肾结石感染的因素有关，但前提需排除消化道肿瘤转移而来[4]。结石合并原发性肾盂腺癌最罕见，腺癌中以小管上皮细胞和粘液细胞群为代表的肠腺癌为 主[5]。此外，泌尿系结石也可引起肾恶性肿瘤，病理类型主要为乳头状肾癌，通常肾结石不引起肾透明细胞癌，有早期肾结石病史患者发生乳头状肾细胞癌的风险是无早期肾结石病史患者的两倍[6]。另外，有部分肾结石合并肾盂肿瘤患者在结石术后出现肿瘤迅速发展，可能与结石梗阻解除后，肿瘤血供增加、生长空间增大及周围环境改变、术后机体产生大量生长因子，修复创伤的同时也会刺激肿瘤迅速生长等因素有关[7]，提示既往肾结石手术史是合并肾盂癌发病的临床新特点[8]。本组有6 例患者在行泌尿系结石术后的1～24 个月后发现同侧上尿路肿瘤的存在。

3.2 上尿路结石与肾脏肿瘤的诊断肾结石合并肾重度积液时应警惕肾盂肿瘤的存在，尤其是肾积液CT 值异常的患者。有学者报道1 例肾盂原发性黏液腺癌，并提出肾盂积水而无结石直接梗阻或输尿管扩张至结石水平以下而无明确梗阻原因时，可能是肿瘤存在的征象[9]。血尿是尿路上皮癌最常见的症状，而腰痛和可触及的腹部肿块可能表明疾病已到晚期；有报道超过2/3 的无症状肾脏肿瘤病例与尿石症和肾积水有关[10]。但泌尿系结石合并肾脏肿瘤往往发病隐匿，结石症状通常掩盖了肿瘤的存在，部分铸型结石、重度积液或肾功能损害等因素可对肿瘤的生长空间、血供产生影响，结石的术前常规检查有时缺乏特殊诊断证据，易于漏诊。因此，结石患者术前可行尿液沉渣镜检和选择性CT检查，尤其是结石合并肾功能损害者，而对于CT 检查阴性而高度怀疑肾脏肿瘤的患者可行放射性核素肾动态显像检查，能很好显示肾脏的相关解剖信息，提高肿瘤检出率[11]。PCNL 镜下见肾盂黏膜异常甚至可疑肿物生长时，通常诊断并不难。有时术中行肾穿刺造瘘引流发现引流液异常，如引流液呈粘液凝胶状等，建议留取引流液进行沉渣病理学检查；行PCNL 时发现结石无明显息肉包裹崁顿，但肾盂肾盏扩张积液明显时，也应警惕肾盂肿瘤的存在。然而部分积液病理学检查阴性的肾盂肿瘤需行根治术后病理切片才能确诊，这就增加了诊断难度。此外，结石梗阻解除后的患者，在随访中仍反复出现腰痛，即需进一步检查以排除肾盂肿瘤的可能。本组中，仅有2 例术前尿沉渣检查发现高级别尿路上皮癌细胞，可能与结石明显梗阻有关。2例铸型结石及1 例输尿管上段结石并重度积液患者中，术前IVU 及CT 检查均未提示肿瘤证据，且PCNL 术中亦未发现肾盂黏膜明显异常而未行肾盂黏膜活检，但术后3 例患者均有间歇腰痛症状存在，拔除内支架后仍未缓解，行增强CT 提示肿瘤存在，其中1 例已存在多发转移。本组12 例患者中只有3 例在结石术中发现肾盂黏膜异常并取活检，术后明确肾盂肿瘤的诊断。国内学者提出结石患者存在高龄、病史较长、结石体积较大和肾盂积水程度较重的“四高”情况时应警惕有合并肿瘤的可能，即使术前诊断未发现肿瘤证据，在结石术中也应积极全面探查肾盂黏膜[12]。另外，能否应用肿瘤示踪剂行PCNL 时在肾盂内灌注光敏剂结合荧光膀胱镜检查黏膜、穿刺留取肾盂内液游离DNA 甲基化检测及肿瘤基因测定等方法有待进一步的临床研究[13]。

3.3 上尿路结石合并肿瘤的治疗根据术前相关检查制定具体手术方案，如肾癌根治术、肾盂癌根治术、转移灶切除及相关区域淋巴结清扫等，术后视情况予细胞因子、靶向药物、全身化疗或放疗等。但部分患者术前难以评估肿瘤性质，可行PET/CT检查提供参考依据。此外可根据术中冰冻病理临时更改手术方式或肾造瘘镜检术后活检病理类型行二期相关手术治疗。对于结石术后漏诊泌尿系肿瘤或后期出现临床表现才明确诊断肿瘤的患者，临床上治疗较为棘手，一是患者及家属的不理解、不配合，二是该类患者大多存在淋巴结转移或远处转移的情况，手术难度增加，切除后仍容易复发，建议术后积极内科治疗及缩短随访间隔时间。对于失去手术时机的患者，可采用其他辅助综合治疗的方法。

综上所述，对于泌尿系结石患者的诊治应考虑是否合并泌尿系肿瘤，尤其是结石病史长（多为10年以上）、年龄大、合并感染、重度积液及结石情况复杂的患者。而对于术前术中均未发现肿瘤证据的患者，术后仍反复疼痛难以单纯用结石梗阻来解释，甚至有消瘦、低热、血尿等现象时，应高度怀疑泌尿系肿瘤的存在。临床上对“高危”泌尿系结石患者需做好术前检查、术中镜检标本留取、手术切除及术后密切随访等工作，以减小泌尿系肿瘤的漏诊几率及疾病对患者生命的威胁。