改良HEART评分系统对筛选急性胸痛患者的临床价值

朱鋆 龚晓波 麦锋 董承武 莫东

胸痛是急诊科就诊的患者最为常见的一种主诉症状。该症状诱发因素较多，包括急性气胸、肺动脉栓塞、主动脉夹层、急性心肌梗死、肿瘤、外伤、各种炎症等危重症疾病，对机体多个器官系统均造成影响，且伴随多样、复杂的临床表现，预后效果多与发病至接受抢救的时间有关[1～3]。对此类患者的病情严重程度评估越准确，评估时间越短，患者的转归、预后效果越佳。传统的HEART 评分系统包含患者患病史、心电图、危险因素、实际年龄、肌钙蛋白5 项指标，而改良HEART 评分系统是在传统评分系统的基础上增加了心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）和缺血修饰白蛋白（IMA）两个检测项 目[4～6]。为探讨何种评分系统临床应用效果更好，选取2017年7月～2019年7月来我院急诊科接受治疗的主诉为急性胸痛的患者200 例作为研究对象，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料选择2017年7月～2019年7月来我院急诊科接受治疗的200 例急性胸痛患者，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组100 例。其中对照组中男62 例，女38 例；年龄23～72 岁，平均（53.91±3.98）岁；疾病类型：皮下蜂窝组织炎1 例、纵隔气肿2 例、肋神经炎3 例、肋软骨炎3 例、自发性气胸4 例、栓塞4 例、主动脉夹层18 例、心肌炎20 例、急性心包炎22 例、急性冠脉综合征23 例；基础疾病：高血压30 例，糖尿病18 例。观察组中男59 例，女41 例；年龄24～76 岁，平均（52.88±4.01）岁；疾病类型：皮下蜂窝组织炎 1 例、纵隔气肿2 例、肋神经炎2 例、肋软骨炎4 例、自发性气胸4 例、栓塞5 例、主动脉夹层16 例、心肌炎21 例、急性心包炎23 例、急性冠脉综合征22 例。基础疾病：高血压32 例，糖尿病19 例。两组患者临床资料（疾病类型、性别、年龄、基础疾病）比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准[7]：①患者及其家属对本研究知情同意，并签署知情同意书；②主诉症状为急性胸痛；③年龄超过18 岁；④临床资料完整；⑤免疫功能正常。排除标准[8]：①妊娠期或哺乳期的患者；②合并严重感染的患者；③年龄在18 岁以下的患者；④近期有手术治疗史的患者；⑤合并严重肺功能、肝肾功能障碍的患者。

1.2 方法对照组接受传统HEART 评分系统评分，患者自行入院或由急救车送至入院后，对其进行常规心电图检查，然后抽血送检验科化验，测定肌钙蛋白指标，并向患者及其家属了解其实际年龄、疾病史（外周动脉疾病、中风、心肌梗死、冠状动脉重建史）以及相关危险因素（高血脂、糖尿病、吸烟、高血压）情况。根据这5 个项目对危险系数进行评分，每个项目评分为0～2 分，满分10 分，分值与病情严重程度成正比，其中高危为7～10 分、中危为4～6 分，低危为0～3 分。观察组接受改良HEART评分系统评分，即在上述评分基础上增加心型脂肪酸结合蛋白和缺血修饰白蛋白两个检测项目，危险系数满分14 分，分值与病情严重程度成正比。其中高危为8～14 分，中危为5～7 分、低危为0～4 分。两组患者均留存患者及其家属的联系方式，以便于后续了解患者预后情况。

1.3 观察指标对所有患者进行随访，了解并比较不同危险分级患者近期（两周内）主要不良心血管事件（心源性死亡、不稳定性心绞痛以及急性心肌梗死）的发生率。计算两种HEART 评分下急性胸痛的诊断敏感性。并根据特异性、敏感性结果计算ROC 曲线面积。

1.4 统计学分析采用SPSS 20.0 统计软件进行分析。分类变量用频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。连续变量用±s表示，组间比较采用两个独立样本t检验，所有显著性检验均为双侧，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者两周内主要不良心血管事件发生率比较经预测以及结合对比随访结果发现，两组中高危及中危者不良心血管事件发生率高于低危者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者两周内主要不良心血管事件发生率 比较[n（%）]

2.2 两组预测结果的ROC 曲线对照组预测结果的 ROC 曲线面积为0.829[95% CI（0.780，0.876）]，敏感性为76.54%，特异性为79.50%。观察组预测结果的ROC 曲线面积为0.926[95% CI（0.889，0.959）]，敏感性为88.01%，特异性为87.98%，显著高于对照组，差异具有统计学意义（Z=3.979，P＜0.05），见图1。

图1 两组预测结果的ROC 曲线

3 讨论

相关研究发现[9，10]，医院急诊科就诊的患者中高达20%的患者主诉症状为胸痛，但诱发该临床症状的因素较为复杂，并伴随多样化的临床表现，受就诊时间、疾病史、基础合并症、年龄等多种因素影响，该症状患者的临床危险性相差较大。且多数危重症患者反而无显著的临床症状，故极易被漏诊、误诊，错失抢救机会，意外事件的发生风险以及死亡率增加[11]。且从另一角度看，急诊科接诊的均为危急重症患者，如所有患者均接受全面检查，会延误治疗时间，若仅凭医师的临床经验对患者的疾病严重程度进行分级，可依据程度较低，医疗风险较高[12，13]。故为了保障患者的生命安全，规避医患纠纷发生，降低不良事件发生率，需通过科学的量表对患者的病情进行评估，对患者疾病的转归、预后进行预测，根据评估结果给予相应的治疗措施[14]。我院急诊科对患者的评估方法为传统HEART 评分系统，具有一定的实用性，且操作简单，受条件限制因素较少。但其中评估的项目欠缺，对患者的病情评判有一定的不客观、不合理性，故探索一种能早期、便捷、客观评估急性胸痛患者病情危重程度及筛选的评分方法尤为重要。

本研究表明，两组中高危及中危者不良心血管事件发生率高于低危者，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组预测结果的ROC 曲线面积为0.829 [95% CI（0.780，0.876）]，敏感性为76.54%，特 异 性为79.50%；观察组预测结果的ROC 曲线面积为0.926[95% CI（0.889，0.959）]，显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。提示改良HEART 评分系统在筛选急性胸痛患者中具有较好的临床价值。究其原因，改良HEART 评分系统是在传统评分系统的基础上增加了H-FABP 和IMA 两个检测项目。其中H-FABP 主要表达部位为心肌组织，是心肌组织中含量丰富的小胞质蛋白，特异性较高。心肌受损后，该指标可在胸痛症状出现后的1～3h出现，且在6～8h 达到最高值，故可作为疾病早期监测的有效指标。而IMA 是新型诊断心肌缺血的标志物，对于接触缺血组织的白蛋白性质有较佳的衡量作用，且与其他心肌标志物不同，该指标不会在坏死后才出现，在缺血发生后几分钟内含量就迅速增加，且即使缺血症状得以缓解，其含量仍不会在短时间内降低，故诊断价值较高。

综上所述，在筛选急性胸痛患者中HEART 评分系统具有较高的预测价值，且改良后的HEART评分系统敏感性更佳。