七氟烷复合右美托咪啶在肝癌切除术中行控制性降压的临床观察

王凤祥 乐志爱 黄荣荣

原发性肝癌（PHC）是我国常见的恶性肿癌之一。是肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，发病率居男性恶性肿瘤第3 位，居女性第4 位，且有逐年上升的趋势，肝切除术仍是肝癌治疗的首选方法，是肝癌患者长期生存的重要手段[1]。但由于PHC 患者多合并有肝硬化背景，加上肝脏血供丰富，门静脉及肝动脉双重供血，术中易致大出血，直接影响治疗效果，增加并发症的发生。术中出血量与手术死亡率、术后并发症明显相关。所以控制出血量一直是肝脏手术中的关键问题[2]。降低术中出血的方法有手术医生术中精细操作、利用各种止血设备、行肝血流阻断、低中心静脉压和控制性降压。其中控制性降压是安全而实用的方法，控制性降压的过程中力求麻醉平稳，镇痛完善，以减少术野出血为降压目标，同时又要求降压的速度不能太快，应平稳降压。用于控制性降压的药物很多，其中最为常用的是硝酸甘油和硝普钠，硝酸甘油是通过扩张容量血管，而硝普钠是一种通过直接作用于小动脉和小静脉的常用血管扩张药，常用于控制性降压，但会反馈性的使心率增快，以增加心输出量，从而达到降压效果，同时增加心肌耗氧。硝普钠可以产生快速耐药性，常需要增加剂量以满足降压需求，但增加使用量可导致氰化物中毒。右美托咪啶具有镇静、镇痛和抗交感神经的作用，在围手术期中应用能降低手术过程中交感神经系统的兴奋性，主要表现为血压和心率下降，有助于维持心血管功能的稳定。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取本院2017年1月1日～2018年12月31日期间收治的90 例拟行肝癌切除手术患者作为本次研究对象。年龄18～60 岁，所有病例术前均经B 超、CT 或MRI 确诊为肝癌。排除标准：肿瘤有远处转移者；合并有肝硬化腹水、高血压、冠心病、造血功能障碍及严重心、肾等器官功能异常者。随机分为七氟烷（S 组）、右美托咪定+七氟烷（D 组）和硝普钠+七氟烷（R 组），每组30 例。本研究通过医院伦理委员会审核通过批准。

1.2 方法患者入手术室后开放外周静脉，监护仪常规监测心电图、有创血压、心率、脉搏血氧饱和度，麻醉诱导后行中心静脉置管术。入室10min 后记录基础血压、心率、脉搏血氧饱和度。三组患者均使用4%七氟烷（批号：16101931，上海恒瑞医药有限公司）、0.15mg/kg 顺阿曲库铵（批号：190201，浙江仙琚医药股份有限公司）和4µg/kg 瑞芬太尼（批号：91D03101，宜昌人福药业有限责任公司）进行麻醉诱导后行机械通气，设定吸呼比1∶2，潮气量8ml/kg，氧流量2L/min，通气频率12 次/min，控制BIS 值40～60。D 组在诱导前泵注右美托咪啶（批号：91010BP，江苏恒瑞医药股份有限公司）1µg/kg，泵注10min。诱导后S 组用0.15µg·kg-1·min-1瑞芬太尼（批号： 90A06161，宜昌人福药业有限责任公司）和七氟烷维持，D 组在S 组的基础上泵注右美托咪啶0.5µg·kg-1·h-1维持，直到手术结束前30min 停止泵注，R 组在S 组的基础上泵注硝普钠，用量为0.1～8.0µg·kg-1·min-1。手术结束前5min 停止泵注瑞芬太尼。七氟烷挥发罐浓度根据麻醉深度进行调节。

1.3 观察指标记录入室后10min（T0）、降压后20min（T1）、手术结束（T2）时的平均动脉压（MAP）、心率（HR）。记录维持期脑电双频指数（BIS）值在40～60 之间七氟烷挥发罐的浓度、手术时间、降压时间、苏醒时间（关闭挥发器至呼之睁眼时间）、出血量及Fromme 术野质量评分。

1.4 评分标准Fromme 术野质量评分[3]分为1～5 级：1 级，术野轻微出血，不需要吸引；2 级，术野轻微出血，偶尔吸引，不妨碍术野；3 级，术野轻微出血，需要经常吸引，停止吸引后几秒钟出血，妨碍术野；4 级，术野中度出血，需要经常吸引，停止吸引后妨碍术野；5 级，术野严重出血，需要持续吸引，严重妨碍术野。

1.5 统计学分析采用SPSS 19.0 统计学软件分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用方差分析，计数资料比较用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般情况对比三组患者性别、年龄、肿瘤大小、心率、平均动脉压、指脉氧饱和度、手术时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 三组患者不同时间点平均动脉压和心率比较降压后20min 时D 组和R 组的平均动脉压能降至目标水平，与S 组比较有统计学差异（P＜0.05），而R组的心率比降压前快，D 组的心率明显低于S 组和R 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。拔管后D 组的平均动脉压和心率明显低于S 组和R 组，并有统计学差异（P＜0.05），而R 组与S 组比较无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

表1 三组患者一般情况对比（±s）

表1 三组患者一般情况对比（±s）

组别 n 性别（男/女）年龄（岁） 肿瘤大小（cm） 心率（次/min） 平均动脉压（mmHg） 脉氧饱和度（%） 手术时间（min）S 组 30 14/16 48±2.55 4.0±1.23 75±4.55 72±4.65 96±2.50 223±11.50 D 组 30 17/13 45±4.25 3.5±2.60 80±2.37 75±5.15 95±1.50 200±20.50 R 组 30 16/14 50±3.16 4.4±1.78 78±3.65 70±3.12 97±1.10 218±10.30

表2 三组患者不同时间点的平均动脉压和心率比较（±s）

表2 三组患者不同时间点的平均动脉压和心率比较（±s）

注：与S 组比较，*P＜0.05；与R 组比较,▲P＜0.05

组别 n 降压前（T1） 降压后20min（T2） 拔管后（T3）MAP（mmHg） HR（次/min） MAP（mmHg） HR（次/min） MAP（mmHg） HR（次/min）S 组 30 67±2.43 75±3.21 63±2.45 78±3.45 88±3.12 80±3.22 D 组 30 65±1.55 67±1.43 55±2.15* 55±2.50*▲ 65±3.55*▲ 65±2.54*▲R 组 30 68±2.45 73±2.35 53±3.22* 88±3.45 85±4.33 84±4.21

2.3 三组患者七氟烷消耗浓度、出血量、降压时间、苏醒时间比较D 组和R 组在七氟烷消耗浓度和出血量方面明显少于S 组，有统计学差异（P＜0.05），D 组与R 组比较无统计学差异。三组降压时间比较无统计学差异。D 组的苏醒时间明显比S 组和R组长，差异有统计学意义（P＜0.05），而S 组与R 组差异不明显。见表3。

表3 三组患者七氟烷消耗浓度、出血量、降压时间、苏醒时间比较（±s）

表3 三组患者七氟烷消耗浓度、出血量、降压时间、苏醒时间比较（±s）

注：与S 组比较，*P＜0.05；与R 组比较，▲P＜0.05

组别 n 七氟烷 浓度（%）出血量（ml）降压时间（min）苏醒时间（min）S 组 30 3.5±0.75 600±125.00 120±20.50 16±5.50 D 组 30 1.8±0.55* 300±110.00* 135±15.50 28±3.60*▲R 组 30 2.0±0.45* 330±100.00* 115±25.80 18±4.50

2.4 三组患者Fromme 术野质量评分比较D 组的Fromme 术野质量评分在1、2、3、4 级与S 组比较均有明显差异（P＜0.05），R 组在1、4 级与S 组比较有显著性差异（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

肝细胞癌是最常见的恶性肿瘤之一，其全球发病率位居所有恶性肿瘤的第5 位，肿瘤相关病死率居第3 位，其中约50%的肝癌患者在我国境内，是我国较为常见的消化道恶性肿瘤[4]。手术切除是目前治疗原发性肝肿瘤的首选方法和最有效措施。但肝血流丰富，手术过程中容易引起大出血，有研究表明[5]，术中大量出血是造成肝切除术后高病死率和并发症发生率以及术后生存率降低的重要独立危险因素，出血及输血是影响患者近期及远期愈后的主要影响因素。因此，在肝切除术中，首要关心的问题是如何减少术中出血及避免输血。目前主要应用入肝血流阻断的方法。血流阻断的方法有肝门阻断法、半肝阻断法、联合阻断法，这三种方法的共同特点都会对肝脏造成缺血再灌注损伤，并且阻断15～20min 后复灌5min，复灌的时候需压迫止血，中断手术[6]。本研究采用降低血压的方法达到减少出血的目的，但是降压过程中应维持对心和脑等重要脏器的血流灌注，一般保持平均动脉压在50mmHg 以上，本研究控制平均动脉压在55mmHg左右，并且在使术野清洁的情况下，尽量减少降压幅度和降压时间。三组患者手术过程中总体是安全的，对手术视野的影响较小。

七氟烷是一种安全、高效的吸入性麻醉药物，诱导及苏醒速度快，对呼吸道无刺激性，麻醉深度易于控制，对循环系统有剂量依赖性抑制作用，不产生体内蓄积及后遗降压效应，较适用于控制性降压[7～9]。右美托咪啶为咪唑类衍生物，是一种高效、高选择性的α2-肾上腺受体激动剂，具有抑制交感神经系统的功能和去甲肾上腺素的释放、激活延髓中枢的α2受体、兴奋迷走神经及镇静等作用，可显著降低在接受手术期间患者的心率和血压[10]。右美托咪啶为高选择性α2肾上腺能受体激动剂，首先激动外周α2受体，血压升高，用药后15～20min 主要通过作用于脑干蓝斑核肾上腺素α2受体，降低血压和减慢心率。研究表明，术中心率减慢与术中出血的改善有显著的因果关系[11]。本研究结果与之相符，不但在减少出血量的同时使手术野更清晰，而且缩短了手术时间。在本研究中，右美托咪啶+七氟烷组在降血压方面与硝普钠达到同样的效果，并且心率增快不明显。术后血压更平稳，但是苏醒时间相对延长。七氟烷和右美托咪定两药单独降压效果都比较温和，但是有协同作用，两药协同后可快速降低血压，且对心血管、应激激素及血糖的影响较小。右美托咪啶联合七氟烷在肝癌切除手术中行控制性降压是安全有效的。