某三甲医院静配中心抗肿瘤药物不合理医嘱用药分析

谢林虎，刘建军，彭家志，季文军，钱 珊，谢耀辉

目前，静脉用药长期医嘱是在静脉用药调配中心（PIVAS）进行集中统一调配并统一配送，这种工作模式已成为许多大型等级医院药学部的日常工作必不可少的一个部分［1］.随着人民生活水平的不断提高和饮食结构的不断变化，疾病也发生了多样性的变化，尤其是恶性肿瘤的发病率在不断攀升，使得抗肿瘤药临床应用不断增加［2］，如何保证安全、有效、合理用药是PIVAS 审方药师日常工作的一项重要内容.某三甲医院的PIVAS 审方药师在静脉长期医嘱审核中发现，肿瘤科医生在开具医嘱时往往只注重药物的选择，而忽视该药物溶媒的选择、浓度范围、理化性质等［3］.本文对某三甲医院 PIVAS 2018 年 7 月至2018 年12 月的抗肿瘤药医嘱使用情况和审方药师对其进行干预的效果进行分析.

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析某三甲医院PIVAS 2018 年7月至2018 年12 月的抗肿瘤药物医嘱，对患者的基本信息和医嘱中抗肿瘤药名、规格、剂量等基本信息进行分析，共筛选出不合理医嘱169 份.

1.2 方法

依据抗肿瘤药物的说明书、《中国药典》《临床用药须知（2015 年版）》《临床静脉用药调配与使用指南》［4］《NCCA 指南》《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2018 年版）》及具有循证医学支撑的相关文献，回顾性分析某三 甲医 院 PIVAS 2018 年 7 月至 2018 年 12 月抗肿瘤药物医嘱，将其不合理医嘱进行分类并统计.

1.3 观察指标

分析医嘱中抗肿瘤药溶媒的选择是否适宜，浓度是否适宜，用法用量是否适宜，联合用药顺序是否适宜.

2 结果

2.1 医嘱不合理情况分析

在对8 025 份抗肿瘤医嘱审核后，发现不合理医嘱有169 份，在这些不合理医嘱所涉及的科室中，最为严重的是普外科一病区，不合理医嘱所占比例为23.67%；其次是妇科，所占比例为20.71%.各科室不合理医嘱的统计数据见表1.

2.2 抗肿瘤药溶媒选择不适宜

溶媒选择不适宜的医嘱共有71 份，主要涉及到的抗肿瘤药物有榄香烯（10 mL）未用10%葡萄糖，而是用了其他的溶媒；卡铂的溶媒用盐水，未用5%葡萄糖稀释，见表2.

2.3 抗肿瘤药浓度的选择不适宜

浓度选择不适宜的医嘱共有31 份，主要涉及到的抗肿瘤药物有盐酸依托泊苷、盐酸盐多西他赛、盐酸表柔比星等，见表3.

2.4 抗肿瘤药溶媒的用量不适宜

溶媒用量的不合理医嘱共有30 份，主要涉及注射用紫杉醇（白蛋白结合型）、紫杉醇注射液、多西他赛和盐酸依托泊苷等，见表4.

2.5 抗肿瘤药联合使用的顺序不适宜

联合化疗给药方案中给药顺序的制定一般遵循药物相互作用原则、细胞增殖动力学原则和药物刺激性原则.若联合化疗给药顺序不当，轻者会降低疗效，重者会发生严重的医疗事件，常见化疗方案中的给药顺序见表5.

表1 各科室不合理医嘱统计

表2 抗肿瘤药医嘱中溶媒选择不合理使用情况

2.6 其他

抗肿瘤药不合理医嘱还有其他类型：①录入错误，包括溶媒种类、用药剂量、药品规格等输入错误，如将盐酸依托泊苷0.1 g 录入成1 g；②给药途径不合理，不同的给药途径能够改变药物的作用效果，如甲氨蝶呤进行鞘内注射.

3 讨论

3.1 抗肿瘤药对溶媒的规定

溶媒选择不适宜主要是临床医生在开具医嘱时未考虑到该药物的理化性质，导致药物与溶媒发生不良反应、稳定性下降或产生沉淀［5］，再者从 PIVAS 配置完成到药工人员送至临床需要一段时间，使得该药物与溶媒又有充足时间反应，从而影响药物治疗效果，甚至出现严重的不良反应.如临床上奥沙利铂只能用5%葡萄糖作为溶媒稀释，因为奥沙利铂可与氯化钠中的氯离子发生取代反应及水合反应，可以产生和顺铂类似结构的二氨二氯铂，水化反应后产生杂质并有少许沉淀生成；此外，奥沙利铂也不宜和其他碱性溶液混合.普通的紫杉醇可以选择氯化钠、葡萄糖、葡萄糖氯化钠注射液等多种溶媒进行溶解；而紫杉醇脂质体只能选择葡萄糖注射液，因氯化钠以及其他含电解质载体可能会引起脂质体的聚集，导致其结构被严重破坏.而紫杉醇白蛋白结合型只能选用氯化钠注射液作为溶媒，因为偏酸性和偏碱性的溶液容易使蛋白质凝固变性而失效.

表3 抗肿瘤药浓度用量不合理情况

表4 抗肿瘤药医嘱溶媒的用量不合理情况

表5 常见化疗方案中的给药顺序

3.2 抗肿瘤药对浓度的规定

某些抗肿瘤药物对溶媒的量有明确规定，采用配置后的终浓度和输注时间的长短来限制溶媒量的多少.如注射用磷酸依托泊苷溶媒量如果过少，就会导致其峰浓度过大，输注时容易引起局部疼痛、皮肤潮红，严重时会引起骨髓抑制等，且超过规定的浓度配置可能会发生沉淀.吉西他滨溶媒临床上一般选择氯化钠注射液，根据说明书推荐其溶媒量为100 mL，可降低骨髓抑制的发生率［6］.

3.3 抗肿瘤药给药剂量、频次、间隔等是否适宜

在对抗肿瘤药医嘱进行审核时，需要注意的是，同一种抗肿瘤药物往往有许多不同的适应症，可以用于多种肿瘤的治疗，而且给药途径可能也不相同，因此在给药剂量方面往往差异比较大，需要关注每一种不同适应症的用法用量，重点关注是否存在剂量过大或不足的问题，给药频次和给药时间间隔是否合理、疗程长短是否合理，此外，还应该特别注意特殊人群用药剂量是否进行了合理调整.如某院68 岁的肺鳞癌患者，静脉输注止吐药昂丹司琼9 mg，一天两次.按照说明书规定，该药的使用频率为每日1 次，成人剂量一般为8 mg，用药剂量过大可有头痛、腹部不适、便秘、皮疹等不良反应，严重者会出现QT-间期延长［7］.对咽喉癌和额叶肿瘤的患者使用鸦胆子油时，医嘱用量为50 mL/d，而其说明书推荐的剂量一般为10～30 mL/d.抗肿瘤药建议按照说明书常用量使用，减轻患者家庭的经济负担，减少不良反应的发生.

3.4 抗肿瘤药联合用药原则

在肿瘤治疗过程中，为了提高化疗的效果，大多会采用作用机制不同的药物来联合治疗，联合治疗方案中给药顺序的制定一般遵循三个原则：①药物相互作用原则；②细胞增殖动力学原则；③药物刺激性原则.然而，在临床治疗过程中，医生常常忽视药物之间相互作用的顺序，这样有可能会产生严重的不良反应.如妇科在治疗宫颈癌的过程中，常会联合使用紫杉醇、顺铂，若先给予顺铂，药时曲线下的面积（AUC）平均最低值大于先给予紫杉醇时药时曲线下的面积，顺铂对肝药酶CYP 的调节作用使紫杉醇在体内滞留时间过长，骨髓抑制加重而导致严重中性粒细胞减少［8］，因此两药合用时，应先紫杉醇后顺铂.此外，在宫颈癌和鳞癌患者药物使用过程中也有顺铂和多西他赛联合使用的情况，虽然目前没有研究资料证实两者药代动力学的相互作用，但有文献报道，先用顺铂后用多西他赛方案能降低细胞毒性的发生率［9］.

3.5 其他

抗肿瘤药物其他不适宜类别，包括药品规格录入有误、产地有误、数量有误、给药途径有误等，这些人为因素引起的错误，可以通过认真审核来规避.

4 结论

通过此次抗肿瘤医嘱分析发现，某三甲医院在肿瘤药应用方面仍存在一些问题.处方点评对合理使用抗肿瘤药的安全性和有效性有着重要意义［10］，今后需要定期进行处方点评，可以适当通过全院大会和临床用药安全网络平台对不合理的肿瘤药医嘱使用情况及时通报，并采取有效的干预措施［11］.同时应加强医生、护士、药师之间的交流，适时聘请外院专家进行相关知识的培训，也可以参加外院举办的相关知识的继教学习，从而不断补充和更新临床用药知识，提升专业水平，更好地指导临床用药.