C2椎板穹窿状减压联合椎板成形术治疗高位后纵韧带骨化症的临床及影像学疗效观察

茅剑平 肖斌 行勇刚 刘波 何达 胡临 袁强 孙宇庆 范明星 田伟

（北京积水潭医院脊柱外科，北京 100035）

1960 年日本医师Tsukimoto[1]最早报道了颈椎后纵韧带骨化症（ossification of posterior longitude liga⁃ment,OPLL），此类疾病在亚洲地区高发，日本发病率1.9%～4.3%，韩国3.6%～4.6%，中国1.8%～3.1%[2]，是引起颈椎脊髓压迫的主要原因之一。治疗连续型或混合型OPLL主要采用颈椎后路的手术方式，由最早的椎板切除术不断发展演变到椎板成形术，目前主要分为以平林法为基础的单开门手术和以黑川法为基础的双开门手术，两种术式临床疗效相似，并在北美得到验证[3,4]。近20 年来，随着对颈椎解剖及生理功能认识的不断深入，为减少术后颈部轴性疼痛及颈椎后凸的发生，国内外学者不断改进术式。高位颈椎后纵韧带骨化的后路手术以往通常行C2椎板成形或椎板切除，但颈半棘肌及头半棘肌会失去在C2 棘突的附着点，可能会引起术后颈肩痛或颈椎后凸畸形。本研究观察保留或重建棘突肌肉附着点的C2椎板穹窿状减压（内层椎板部分切除）联合棘突纵割式椎板成形术（spinous process splitting laminoplasty with coral bone,SLAC）的临床及影像学效果。

1 资料与方法

1.1 研究设计与研究对象

本研究为单中心回顾性病例系列研究。选取2017年1月至2018年12月在我院接受手术治疗的患者。纳入标准：①颈脊髓压迫症状、体征与影像学相符，并经CT证实为颈椎后纵韧带骨化症，骨化灶压迫侵及C2/3椎间盘水平及以上水平；②K-line（+），行保留或重建棘突肌肉附着点的C2椎板穹窿状减压联合SLAC 术治疗；③术前及随访临床资料完整。排除标准：①既往颈椎手术史或二期前路手术；②因颈椎后凸或颈椎不稳定，行颈椎后路固定融合手术；③急性脊髓损伤；④因胸椎存在脊髓压迫需行C7 或以远端节段椎板成形或切除手术。

1.2 手术方法

全麻后，取俯卧位，使颈部轻度屈曲，以不超过术前过屈侧位片的程度为宜，双上肢轻度牵引固定于身体两侧，头部固定于头托，头高脚低位。常规消毒铺巾，取颈部后正中切口，逐层切开皮肤，皮下组织显露项韧带，沿项韧带正中央纵行切开，显露棘突，从棘突两侧切开骨膜，用骨膜剥离器在骨膜下沿椎板剥离椎旁肌肉，用双极电凝仔细止血后，用剪刀将旋转肌从棘突和椎板上的止点切断，向外侧剥离至双侧关节突关节内缘，避免损伤关节囊，注意保留颈半棘肌在C2 和C7 棘突尖端的止点。使用微型磨钻或超声骨刀行C3全椎板和C7头侧部分椎板切除。

如骨化灶压迫仅在C2/3 水平及以下，一般行C2尾侧椎板穹窿状减压，保留C2 棘突上颈半棘肌的附着点。如高于此水平，建议同时行C2 椎板头尾侧穹窿状减压，保留棘突结构，必要时可行C1 后弓切除。在常规显露后，将颈半棘肌和头半棘肌在C2 棘突上的附着点小心剥离，用缝线标记。使用微型磨钻或超声骨刀从头尾两侧行C2 全椎板穹窿状减压，减压宽度以硬膜的宽度为准，不宜过度切除骨质以免造成C2 棘突骨折，必要时切除C1 后弓（图1）。然后将专用线锯（T-saw）套管沿棘突根部正中线从C6-C4椎板下方穿过，利用套管将专用线锯从C6-C4 椎板下方导入，然后用T-saw将C4-C6的椎板从中央纵行劈开。使用微型磨钻或超声骨刀在C4-C6椎板和关节突交界区磨出侧沟，深度达腹侧皮质，将C4-C6椎板从中央向两侧打开，用小刮匙小心分离硬膜背侧粘连带。使用微型磨钻在棘突上打孔，然后将3块宽约2 cm 的羟基磷灰石人工骨块植于C4-C6 棘突间，用缝线交叉固定[5]。而后使用微型磨钻在C2 棘突上打孔，调整头部使颈椎为后伸位，将颈半棘肌和头半棘肌在原位用缝线交叉固定重建止点（图2）。大量盐水冲洗伤口。放置引流管，逐层缝合伤口。

1.3 研究指标

图1 使用磨钻对C2椎板穹窿状减压

图2 将颈半棘肌和头半棘肌附着点缝于C2棘突

收集患者一般资料如年龄、性别等。收集手术相关资料如手术时间、估计失血量等。收集术前及末次随访时临床疗效评价指标如颈椎JOA评分、JOA评分改善率[改善率=（治疗后评分-治疗前评分）/（17-治疗前评分）×100%]、颈椎功能障碍指数（neck disability index,NDI）、颈肩痛VAS 评分、颈椎前凸角（Cobb 法侧位中立位C2 下终板与C7 上终板所呈角度）等，并通过术后病程记录收集术后不良事件，主要包括手术相关并发症，如C5神经根麻痹、急性脊髓功能障碍、术后伤口血肿、硬膜损伤、伤口感染等。部分患者术后进行颈椎CT扫描，通过影像学对比C2水平穹窿状减压效果。在CT 重建中测量C2 水平脊髓容纳空间（space available for the spinal cord,SAC）、后纵韧带厚度，计算骨化灶椎管占据率（canal occupy⁃ing ratio of OPLL，后纵韧带厚度/椎管矢状径×100%）。

1.4 统计学方法

本研究数据采用SPSS 20.0 软件进行统计学处理，正态分布计量资料以均数±标准差表示，术前及随访评价指标使用配对样本t检验比较。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共纳入患者27 例，男21 例，女6 例，年龄40～81 岁，平均（63.9±8.3）岁。随访时间6～20 个月，平均（12.9±4.0）个月。手术时间105～180 min，平均（141±26）min，估计失血量150～400 ml，平均（273±97）ml。

与术前比较，患者末次随访时颈椎JOA评分显著增加，NDI、颈椎前凸角显著降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；但颈肩痛VAS 评分差异无统计学意义（P=0.131）。平均JOA改善率33.8%±22.3%（表1）。

本组27例中13例患者术后即刻进行CT扫描，手术前后C2水平脊髓容纳空间增加（8.5±2.2）mm，骨化灶椎管占据率减少19.5%±7.0%，且差异有统计学意义（表2）。典型病例的影像学资料见图3。

手术并发症方面，本组中1 例术后出现C5 神经根麻痹，为单侧症状，末次随访时明显改善。1 例硬膜损伤，脑脊液漏，术后经腰大池引流、卧床、局部加压包扎等治疗未出现伤口感染及不愈合。1 例伤口浅层感染不愈合，经抗生素治疗及伤口换药后愈合。

表1 患者术后功能恢复及疼痛改善情况（）

表1 患者术后功能恢复及疼痛改善情况（）

表2 13例术后行CT扫描患者相关参数变化（）

表2 13例术后行CT扫描患者相关参数变化（）

3 讨论

颈后路椎板成形术起源于日本，由椎板切除术演变而来。目前临床中广泛使用的是开门式椎板成形术。日本学者报道椎板成形术后患者有较长的生存时间[6,7]。“单开门”方法最早由平林洌等报道，使用磨钻在椎板边缘开槽，开门侧完全切断而门轴侧磨成青枝骨折，将椎板掀向门轴侧，缝合悬吊防止关门。现常用钛板支撑等方法防止关门。“双开门”方法最早由黑川高秀等报道，将棘突纵劈，双侧椎板边缘开槽作为门轴，向双侧打开，在棘突间捆绑间隔物防止关门。现常用梯形羟基磷灰石人工骨块作为间隔物[8-10]。Heller 等[11]试图比较两种流行手术方式的优劣，但尚无高质量的临床证据。

我科从1995年开始采用棘突纵割式椎板成形术治疗颈椎后纵韧带骨化症。早期术式将C3-C7棘突纵劈成形，术后常会出现颈部轴性症状和颈椎后凸。通过生物力学研究和文献学习，我们认识到颈后部肌肉特别是颈半棘肌和头半棘肌在维持颈部生物力学稳定方面的重要作用。为保留颈半棘肌在棘突的附着点，从2005年起改进原有术式。用C3椎板切除替代了C3椎板成形，强调保留C2棘突上颈半棘肌的附着点。有研究表明C3 椎板成形后，捆绑人工骨后棘突的宽度过大，在颈部活动时会影响肌肉收缩并且人工骨可能与C2棘突碰撞，且C3椎板切除与椎板成形神经减压效果类似，故将C3 椎板切除[12]。用C7 头侧部分椎板切除替代C7 椎板成形，保留C7棘突尖端的颈半棘肌的附着点。颈椎神经压迫位于C3-C6/7水平的患者采用此改良术式，保留颈半棘肌在C2和C7棘突的肌肉附着点，可达到椎管扩大及神经减压的作用，并已取得了较好的长期临床效果，可减少术后轴性疼痛，维持颈椎曲度[13-15]。但在一些颈椎后纵韧带骨化症患者，骨化灶向头侧延伸至C2 或C1 节段并形成高位脊髓压迫，需要在上颈椎水平进行减压。如骨化灶头端仅位于C2/3 水平，本研究采取尾侧C2椎板穹窿状减压，保留C2棘突的颈半棘肌的附着点。如骨化灶压迫位置达到C2椎体或更高水平，行C2全椎板穹窿状减压，必要时行C1后弓切除，保留C2棘突结构及稳定性。减压后在C2棘突打孔，原位重建头半棘肌和颈半棘肌在C2 棘突上的附着点。与C2 椎板成形相比，此种方法保留C2 棘突结构，可以更好地重建肌肉附着点，重建后肌肉的走行和张力均与生理状态类似。

图3 患者，男，67岁，因“双手麻木无力1年，加重伴行走不稳半年”入院。查体表现为典型颈髓髓节和传导束功能障碍体征。后纵韧带骨化灶向头侧延伸至C1水平并造成脊髓压迫，行扩大SLAC术，C1后弓切除，C2水平头尾侧潜行减压，并行肌肉止点重建

研究发现，颈后部伸肌组群在维持颈椎生理曲度和稳定性方面起着重要的作用，并认为术后颈椎前凸丢失和轴性疼痛与颈椎后路手术中后方伸肌组群的损伤有关，而颈半棘肌的损伤在其中影响较大，并可影响颈椎矢状位序列[16]。Kato 等[17]通过多因素分析的方法发现保留C2棘突颈半棘肌肌肉附着点可以减少术后颈痛的患者比例。Takeuchi 等[12]发现保留C2棘突颈半棘肌肌肉附着点的患者术后完全无颈痛症状比例要明显高于未保留者。Riew 等[18]通过循证医学的方法，建议尽可能保留C2和C7颈半棘肌肌肉附着点来预防术后颈肩部轴性疼痛。Liu等[19]研究发现椎板成形术后早期和中期患者的不满意度与住院花费和颈部疼痛相关。Takeshita等[20]通过平均4年随访研究发现，保留C2 肌肉附着点的患者术后C2-C7 颈椎前凸角仅较少1.5°，这对保持颈椎稳定性和维持矢状面序列起到了重要的作用。Mori 等[21]尝试采用改良方法保留颈半棘肌在C6 棘突的附着点，发现对于减少轴性疼痛来说，其并不优于常规方法。而是否保留椎板成形节段椎旁深部伸肌群对术后颈痛、生活质量等影响仍存在争议[22,23]。前路包含C2水平的OPLL切除是具有较高挑战的手术，手术风险大且术后局部重建困难，需要较高的手术减压技术及融合手段，并经常需要延迟气管拔管以避免呼吸道梗阻[24]。Lee 等[25]研究发现，治疗涉及C2 的OPLL，后路椎板成形术是安全有效的方式，并可避免前路的手术相关并发症。所以当存在上颈椎椎管狭窄，或C2-C4水平存在巨大致压物，无法从前路去除或去除风险极大时，后路手术仍是安全有效的选择[26]。

本研究发现，存在高位脊髓压迫的患者行保留或重建棘突肌肉附着点的C2椎板穹窿状减压联合棘突纵割式椎板成形术，在减压充分的前提下可很好地保留附着在C2 棘突的肌肉附着点；如需更高位置减压，应行穹窿状潜行减压，保留C2 棘突结构，进行颈半棘肌和头半棘肌附着点原位重建；尽量避免C2椎板成形或切除。本组患者临床疗效满意，神经功能改善，术后颈部轴性疼痛无明显增加，影像学证实减压充分，颈椎前凸轻度丢失。此方法可以作为治疗高位脊髓压迫的手术选择。

本研究也存在一定的局限性。如本研究为单中心回顾性研究，随访时间较短，手术方式未包括平林法单开门椎板成形术等。在今后的研究中可进行前瞻性多中心研究，包括不同术式及不同肌肉保留等多因素研究。

综上所述，对颈椎高位后纵韧带骨化症需减压手术的患者，在常规椎板成形术的基础上，联合C2椎板穹窿状减压，同时保留或重建C2棘突肌肉附着点，可以获得较好的临床及影像学效果，并且不会增加术后颈肩部轴性疼痛。